保險拒賠理由：發(fā)生保險事故與所投險種不一致
［編者按］ 案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險，當年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司三千多塊理賠，覺得保險很好。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后，受到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險種為終身壽險，保險責任中不含醫(yī)療保障。” 分析：種什么花，得什...
案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險，當年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司三千多塊理賠，覺得保險很好。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后，受到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險種為終身壽險，保險責任中不含醫(yī)療保障。”
分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險，承擔什么樣的責任。
劉太太顯然屬于保險“文盲”人群。
她不明白，不同保險合同的保障范圍是不同的。比如，壽險可以保疾病身故，也可以保意外身故;意外險則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。若發(fā)生的保險事故與所投險種完全“風馬牛不相及”，保險公司當然會拒賠。這次，劉先生是因為生病住院，與他的終身壽險(身故保障，并有分紅)的保險責任完全不對應，怎么能得到理賠呢?!
當然，有時候，被保險人遭遇的某一件事故，到底是否屬于自己投保險種里的保險利益之一，保險公司與消費者會有爭議，雙方可能會有不同的觀點。此時，投保方當然要爭取有利于自己的說法。
幾年前，泰康人壽上海分公司曾經(jīng)接到一報案，稱一40余歲的女人因吃過辣的炒面嗆死了，家屬要求意外險理賠金。理賠員到當?shù)卣{(diào)查后，附近居民都說是吃炒面嗆死的，也沒發(fā)現(xiàn)什么疑點，只是反映平時這個女人就經(jīng)?？人?。雖然保險公司懷疑這個女性是不是平時就已經(jīng)患有哮喘之類的疾病，但因為尸體已經(jīng)火化了，查不出更深層的原因，最后保險公司按意外險責任賠錢了。
還有一個經(jīng)典的案例。約四年前，我國臺灣桃園地區(qū)一名潘姓男子回家發(fā)現(xiàn)家里有賊，嚇得昏倒，送醫(yī)后被宣告不治，家屬隨后申請100萬臺幣意外險理賠金，遭拒，家屬不服再上訴。最后法院認為，由于當時檢方已經(jīng)認定男子死者是驚嚇過度造成心跳加速、心律不整，引發(fā)心臟衰竭死亡，死因屬“意外死亡”，因此可以確認為是被意外嚇死，判保險公司敗訴。 2009年，這個糾紛終審判決，保險公司終于付錢，成了全臺灣第一宗意外險被保險者“被嚇死而獲賠”的案例。
該案件后，我們可以發(fā)現(xiàn)，其實這次投保者家屬最終能夠獲得法院支持得到保險理賠金，最最關鍵的因素還是在于當時檢方的偵察結論——“死者系驚嚇過度而意外死亡”。如果沒有這份權威的檢查報告，最終的判定可能完全相反，家屬可能就得不到法院支持。
因為，由于死者僅僅是投保了意外險，而意外險只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保險人殘疾或死亡的情形。所謂“意外事故”，保險合同中的定義比較嚴格，通常必須滿足外來、突發(fā)、意外而非疾病這三要素，其中“突發(fā)”是指事故的發(fā)生與結果之間具有直接的、瞬間的關系。該案例中，死者被檢方認定為“意外身故”，家屬才有資格最終獲得理賠金。
前述中年女性被辣面嗆死，也是同理。
TIPS：投保前，要先了解清楚這份保險到底有什么用，都有哪些情況屬于保障范圍內(nèi)。
即便是對于同一事故，因為對事故本身，以及對引發(fā)事故的直接原因、間接原因等，不同的人會有不同的看法。因此，到底能不能通過曾經(jīng)投保過的某一個險種(在有效期內(nèi))獲得理賠，保險公司和投保方都可能會有不同的觀念。其實只有一絲的希望，投保方及其家屬都可以據(jù)理力爭有利于己方的觀點，以便獲得理賠金。
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