意外傷害、交通事故醫(yī)保不報(bào)銷？是真的嗎？
［編者按］ 醫(yī)保還是可以報(bào)銷大部分的意外醫(yī)療行為。 但是，意外除了產(chǎn)生意外醫(yī)療費(fèi)用以外，還有可能導(dǎo)致意外傷殘和意外身故，醫(yī)保對(duì)意外身故、意外傷殘是沒有任何補(bǔ)償?shù)摹?
前陣子，有粉絲私聊小編，聽說意外醫(yī)保都不報(bào)銷，是真的嗎？
所以，今天小編就和大家分享一下，哪些意外醫(yī)保不報(bào)銷，事關(guān)每個(gè)人的醫(yī)保報(bào)銷問題，請大家抽點(diǎn)時(shí)間了解下哦。
●這些意外醫(yī)保不報(bào)銷
●無第三人負(fù)擔(dān)的意外醫(yī)保能不能報(bào)銷
●有了醫(yī)保，還要買意外險(xiǎn)嗎
這些意外醫(yī)保不報(bào)銷
出于日常經(jīng)驗(yàn)理解，疾病門診、住院大家都清楚醫(yī)保能報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)。但是說到意外事故，比如交通事故、高空墜物、磕碰摔傷等等，大家好像就難以界定醫(yī)保是否能報(bào)銷了。
首先，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡稱《社保法》）并沒有對(duì)意外和疾病醫(yī)療行為做區(qū)分。所以醫(yī)療行為能不能報(bào)銷并不取決于這是意外醫(yī)療還是疾病醫(yī)療。
《社保法》第二十八條明確，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
那么哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍呢？
第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的
舉個(gè)例子，鐘先生在上班途中被車撞倒，應(yīng)由醫(yī)保支付嗎？
鐘先生因?yàn)槭窃谏习嗤局邪l(fā)生交通事故，屬于工傷，因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于“應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的”，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，所以醫(yī)療不予支付。
簡單來說就是工作中發(fā)生生產(chǎn)事故致傷，或者下班路上發(fā)生交通事故等意外，這些意外傷害屬于工傷的報(bào)銷范圍，自然用不到醫(yī)保。
2. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的
應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的主要包括計(jì)劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病（SARS、艾滋病等）、慢性病、地方病的預(yù)防控制等。凡是現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)能向公眾免費(fèi)提供的項(xiàng)目，不作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。也就是說，由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不用花錢，所以醫(yī)?；鹨膊粫?huì)額外補(bǔ)償。
3. 在境外就醫(yī)的
因?yàn)槁糜?、探親、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、從事商務(wù)活動(dòng)等出境，其在境外（包括港澳臺(tái)）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
可通過參加所在國的醫(yī)療保險(xiǎn)或者購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式解決。
4.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的
這一條與意外的關(guān)系最緊密，意外的定義就是“外來、突發(fā)、非本意、非疾病”。
舉個(gè)例子，老王與小劉發(fā)生口角， 最終兩人扭打在一起，導(dǎo)致老王右手脫臼，小劉頭部血腫。
這種情況醫(yī)保不予支付。兩人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。
簡單來說，打架斗毆、被他人撞傷等交通事故、被高空拋物砸傷等屬于能找到明確的第三方責(zé)任人的，醫(yī)療報(bào)銷應(yīng)由第三方責(zé)任人支付。
如果被車撞傷，肇事者逃逸找不到人，受害者就只能自認(rèn)倒霉了？不用擔(dān)心，《社保法》第三十條第二款規(guī)定如果第三人不支付或找不到第三人的，可以由醫(yī)保先行墊付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡?quán)向第三人追償。
無第三人負(fù)擔(dān)的意外醫(yī)保能不能報(bào)銷？
除了以上由第三人造成的意外傷害，還有一種意外情況是，不涉及第三人，完全是由自己造成的意外傷害，比如摔傷、燙傷、割傷等。無第三人負(fù)擔(dān)的意外醫(yī)保能不能報(bào)銷？
《社保法》里并沒有明確規(guī)定，需要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策具體分析。
青島市發(fā)布了《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法》，明確了哪些意外可以使用醫(yī)保報(bào)銷。
辦法明確，無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害可以用醫(yī)保報(bào)銷，也就說日常摔傷燙傷等等都可以賠。
存在多方責(zé)任的意外，參保人承擔(dān)的那部分責(zé)任也是可以報(bào)銷的。
另外，因第三人違法行為導(dǎo)致參保人受傷害的，如果第三人無法賠償，醫(yī)保也可報(bào)銷。
第五條進(jìn)一步明確了哪些意外傷害不賠。除了《社保法》中規(guī)定不賠的4種情況，隱瞞欺詐、吸毒打架斗毆、機(jī)動(dòng)車道路交通事故、應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療行為都不報(bào)銷。
隱瞞欺詐或違法犯罪導(dǎo)致的意外不賠很正常，如果這種情況也賠，那不是在鼓勵(lì)大家做壞事？
需要注意動(dòng)車道路交通事故的免責(zé)。也就是說如果發(fā)生機(jī)動(dòng)車交通意外，不管是開車坐車、撞人的被車撞的、有無責(zé)任，醫(yī)保都不能報(bào)銷。
其他同樣發(fā)布了相關(guān)管理辦法的城市，規(guī)定與青島差不多，但交通事故并非一刀切不報(bào)。比如威海市，因交通事故受到傷害的，經(jīng)公安機(jī)關(guān)或人民法院認(rèn)定需由參保人員本人承擔(dān)的，可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
有些城市沒有出臺(tái)針對(duì)意外傷害的報(bào)銷辦法，比如北京、深圳。北京醫(yī)保意外傷害報(bào)銷范圍與青島類似，無第三方責(zé)任人的意外傷害可以報(bào)銷，交通事故等有第三方責(zé)任人，或自殺、吸毒、打架斗毆等不可以報(bào)銷。對(duì)于沒有第三方責(zé)任的單方交通事故，參保人可以去交通部門開具責(zé)任認(rèn)定書，證明自己全責(zé)，再找社保報(bào)銷，最終審核結(jié)果以社保部門意見為準(zhǔn)。
結(jié)合各地情況來說，如果是交通事故等存在第三方責(zé)任人的意外，或存在吸毒、打架斗毆、騙保等違法犯罪情形的，醫(yī)保不予報(bào)銷，而其他意外情況，基本可以報(bào)銷。
有了醫(yī)保，還要買意外險(xiǎn)嗎？
通過以上分析，我們可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)保還是可以報(bào)銷大部分的意外醫(yī)療行為。
但是，意外除了產(chǎn)生意外醫(yī)療費(fèi)用以外，還有可能導(dǎo)致意外傷殘和意外身故，醫(yī)保對(duì)意外身故、意外傷殘是沒有任何補(bǔ)償?shù)摹?/p>
此外，醫(yī)保作為基礎(chǔ)性的保障，并不能100%報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下、封頂線以上、自付部分都是需要參保人自行承擔(dān)的費(fèi)用，一些效果比較好的進(jìn)口藥、器材等不屬于社保目錄的，也只能自費(fèi)。
治療期間的誤工損失、看護(hù)費(fèi)用等等，醫(yī)保也不會(huì)給付津貼。
針對(duì)以上的不足，商業(yè)保險(xiǎn)就可以針對(duì)性彌補(bǔ)。
●意外傷殘、身故：意外險(xiǎn)可以保意外傷殘、身故；壽險(xiǎn)可以保全殘、身故，不僅限于意外。
●意外醫(yī)療：醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷意外醫(yī)療行為，小額醫(yī)療險(xiǎn)保額1、2萬元，免賠100元左右，有的產(chǎn)品可能會(huì)限制社保目錄，而百萬醫(yī)療險(xiǎn)保額百萬以上，免賠額一般1萬，但是不限制社保目錄，有效補(bǔ)充醫(yī)保。
部分意外險(xiǎn)、醫(yī)療有津貼保障，如有需要可針對(duì)性選購。
商保醫(yī)保相結(jié)合，保障更全面，生活更美好！
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