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小編之前在朋友圈做了一個(gè)簡單的調(diào)查，主要是想了解下大家買保險(xiǎn)時(shí)最擔(dān)心的問題是什么。意料之外，情理之中，“理賠”的占了三分之二。

確實(shí)！保險(xiǎn)理賠是大家都非常關(guān)心的事兒，經(jīng)常有粉絲私信詢問：保險(xiǎn)公司是如何理賠調(diào)查的？保險(xiǎn)公司憑什么可以調(diào)查我們的病歷？

粉絲私信截圖

今天小編就來一并解決大家的疑問，關(guān)于保險(xiǎn)理賠的那些事兒，主要內(nèi)容如下：

l哪些情況下，保險(xiǎn)公司會嚴(yán)格調(diào)查？

l保險(xiǎn)公司是如何調(diào)查的？憑什么可以調(diào)查？

l有人說理賠難，理賠究竟“難”在什么地方？

l理賠小貼士：如何提高理賠速度？

一、哪些情況下，保險(xiǎn)公司會嚴(yán)格調(diào)查？

無論在線上投保，還是線下投保，買保險(xiǎn)時(shí)都要如實(shí)告知健康問題。投保時(shí)，保險(xiǎn)公司一般不會調(diào)查我們的醫(yī)療記錄。

這就涉及到另一個(gè)保險(xiǎn)理賠問題：為什么投保時(shí)不調(diào)查，出險(xiǎn)才調(diào)查？主要是因?yàn)檎{(diào)查成本高、工作量大。投保前不進(jìn)行完善的調(diào)查，是為了節(jié)約保險(xiǎn)公司的成本，設(shè)計(jì)出更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，同時(shí)也能提高用戶的體驗(yàn)，消費(fèi)者投保更便捷，達(dá)到雙贏！

但并不是所有人都遵守誠信投保的原則，一些不安分的投保人會存在騙保行為。因此，保險(xiǎn)公司會在客戶出險(xiǎn)申請理賠時(shí)，對理賠案件進(jìn)行調(diào)查，核實(shí)事故的真實(shí)性。

保險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查主要集中在以下幾種情況：

1. 短期內(nèi)出險(xiǎn)的案件：特別是購買了長期或終身保險(xiǎn)，1-2年內(nèi)出險(xiǎn)；或者購買健康險(xiǎn)剛過等待期就出險(xiǎn)的；保險(xiǎn)公司處理案件時(shí)就需要通過調(diào)查來排除帶病投保或者投保前出險(xiǎn)的可能性。

2. 投保時(shí)間集中：以前從未買過保險(xiǎn)，但在短時(shí)間內(nèi)投保高額人身意外險(xiǎn)或重疾險(xiǎn)，類似投保行為的動機(jī)多不單純，保險(xiǎn)公司大多會排查此人購買保險(xiǎn)的行為和動機(jī)。

3. 理賠材料缺少或有問題：索賠時(shí)需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發(fā)票、檢查報(bào)告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在涂改、偽造等嫌疑，保險(xiǎn)公司可能會排查就診醫(yī)療的醫(yī)療記錄進(jìn)行核實(shí)。

保險(xiǎn)公司對理賠案件進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查，并不是要刻意刁難客戶，而是排除騙保的嫌疑，為公司減少風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是維護(hù)其他投保人的權(quán)益。

二、保險(xiǎn)公司是如何調(diào)查的？憑什么可以調(diào)查？

如開頭的截圖一樣，有不少人會較真，覺得保險(xiǎn)公司沒經(jīng)過我的同意，憑什么可以私自調(diào)查我的個(gè)人病例，這不是侵犯我的隱私嗎？

其實(shí)在我們投保的時(shí)候，就已經(jīng)授權(quán)保險(xiǎn)公司查詢我們的個(gè)人資料或其他有關(guān)證明文件的權(quán)利。具體法律依據(jù)如下：

1. 根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定：公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。

2. 一般，保險(xiǎn)公司都是在客戶投保時(shí)或理賠申請后，調(diào)查保險(xiǎn)客戶病歷資料?？蛻粼谕侗r(shí)需要填寫《保險(xiǎn)投保單》；在理賠時(shí)需要填寫《理賠申請書》，以上兩份材料都含有“投保人/被保險(xiǎn)人/法定監(jiān)護(hù)人聲明及授權(quán)書”。例如下圖：

安盛天平卓越百萬住院醫(yī)療保險(xiǎn)（會員專享版）投保聲明

各家保險(xiǎn)公司的授權(quán)內(nèi)容可能會有所差異，但基本大同小異。在投保人/被保險(xiǎn)人/法定監(jiān)護(hù)人簽字認(rèn)可后，就相當(dāng)于授權(quán)了保險(xiǎn)公司調(diào)查個(gè)人就診資料的權(quán)利。

所以，就醫(yī)記錄是很有可能被查到的。通常保險(xiǎn)公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種渠道：

1.社保就診記錄

社?？閭€(gè)人卡，只要使用，個(gè)人所有的就醫(yī)和購藥情況都會被一一記錄，比如藥店購藥記錄、醫(yī)院門診或住院就診記錄。所以，醫(yī)保卡千萬不要外借！

2.醫(yī)院就醫(yī)記錄

保險(xiǎn)公司調(diào)查人員會排查就診醫(yī)院，甚至是當(dāng)?shù)仄渌赡芫驮\醫(yī)院或診所的醫(yī)療記錄，根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護(hù)理情況綜合分析判斷。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例》第五十三條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。診所之病歷，應(yīng)指定適當(dāng)之場所及人員保管，并至少保存10年?！?/span>

3.同業(yè)信息共享

各家保險(xiǎn)公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業(yè)交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調(diào)查效率。

除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和理賠案件有關(guān)的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機(jī)構(gòu)排查體檢報(bào)告；排查政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括衛(wèi)生站、計(jì)生委等，而調(diào)查人員可能是保險(xiǎn)公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險(xiǎn)公估公司）。

綜上可見，大家要如實(shí)告知，不要存在僥幸心理。保險(xiǎn)公司還真的幾乎什么都查得到，若想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險(xiǎn)公司也不是吃素的。

所以，還是那句話，保險(xiǎn)越早買越好，早買早安心， 同時(shí)費(fèi)率也會相對低一點(diǎn)。

三、有人說理賠難，理賠究竟“難”在什么地方？

我們經(jīng)常會聽到有人說“投保容易，理賠難”。其實(shí)“理賠難”大多是以訛傳訛。真的符合理賠要求的話，保險(xiǎn)公司是不會拒賠的。

在保險(xiǎn)公司經(jīng)營中，保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)補(bǔ)償職能的具體體現(xiàn)，所有的風(fēng)險(xiǎn)都是經(jīng)過精算師嚴(yán)密計(jì)算過的，而且為了保證保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營和保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，保險(xiǎn)準(zhǔn)備金都已事先準(zhǔn)備好。所以，只要能賠的都會賠。

絕大多數(shù)拒賠案件，存在的原因主要是以下三種：

1. 出險(xiǎn)原因不在保障范圍

雖然有的人買了保險(xiǎn)，但是對于自己買了什么保險(xiǎn)，能保什么，并不十分清楚，以至于在理賠時(shí)就有了“我買了保險(xiǎn)，出事了保險(xiǎn)公司就得賠，不賠保險(xiǎn)公司就是騙子”的類似想法。

比如買了意外險(xiǎn)，要求賠付急性腸胃炎住院費(fèi)用；買了住院醫(yī)療，要求賠付身故保險(xiǎn)金；買了年金險(xiǎn)，要求賠付住院醫(yī)療費(fèi)用等。顯然理賠時(shí)保險(xiǎn)公司會對你說NO。

每份保險(xiǎn)都有特定的保險(xiǎn)責(zé)任，只有在保險(xiǎn)合同約定責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)公司才承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

另外，責(zé)任免除也不能忽略，列明了保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償?shù)那闆r。

華貴小愛終身壽險(xiǎn)

在投保時(shí)，需詳細(xì)了解保險(xiǎn)責(zé)任，瀏覽保險(xiǎn)條款。不少人會覺得條款戎多繁雜難理解，其中可重點(diǎn)關(guān)注保障內(nèi)容、責(zé)任免除、特別約定這三點(diǎn)，做到心中有數(shù)，避免在后續(xù)理賠過程中產(chǎn)生糾紛。

2. 理賠資料不齊全

出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案，根據(jù)理賠清單提交材料和證明，收集齊全保險(xiǎn)公司才能審核，如果理賠資料不齊全，可能拖長理賠時(shí)效，甚至無法進(jìn)行理賠。

上圖就某產(chǎn)品的醫(yī)療費(fèi)用申請材料為例，注意：

①　醫(yī)療費(fèi)用原始憑證（即發(fā)票原件）需妥善保存。如原件不慎遺失，可能就無法獲賠或者與保險(xiǎn)公司協(xié)商賠付；如醫(yī)療發(fā)票在醫(yī)保、合作醫(yī)療或其他機(jī)構(gòu)、單位已報(bào)銷且原件被報(bào)銷單位留存，則須提供加蓋報(bào)銷單位用章的報(bào)銷結(jié)算清單原件。

②　意外事故證明原件：如意外事故屬于工傷、車禍、治安或刑事案件，則須由單位、交警、公安部門出具意外事故證明文件(如工傷報(bào)告、交通事故責(zé)任認(rèn)定書、報(bào)警記錄)。

③　其他與事故相關(guān)的資料，如駕駛車輛出險(xiǎn)，需提供有效期內(nèi)的駕駛證、行駛證；入院記錄上顯示在住院之前就醫(yī)過的，還需提供首診病歷。

一旦出險(xiǎn)，中民客戶可通過電話報(bào)案，或者通過會員中心理賠菜單，填寫報(bào)案信息，資料準(zhǔn)備好后使用手機(jī)拍照上傳材料預(yù)審，理賠專員會第一時(shí)間審核后通知預(yù)審結(jié)果，如有需要會通知寄送紙質(zhì)資料。避免了直接寄送可能需多次補(bǔ)充資料的問題，大大縮短了理賠時(shí)效。

3. 健康告知未如實(shí)作答

在理賠時(shí)被保險(xiǎn)公司核實(shí)到在購買保險(xiǎn)前已經(jīng)存在健康告知中所列明的情況，保險(xiǎn)公司是可以以“未如實(shí)告知”為由拒賠。

一般涉及到人體健康或者壽命的保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，都需要填寫健康告知，保險(xiǎn)公司保障的是被保人買了保險(xiǎn)之后生的病或者健康狀況，所以被保人的健康情況直接影響了保險(xiǎn)公司判斷是否接受投保、以什么樣的方式接受投保。如果被保人在投保之前就患有某種疾病或者被保人投保之前的健康狀況直接增大了投保之后可能患病的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司是可以不予承保的。

在購買涉及健康類保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，切記如實(shí)告知健康狀況，不輕信銷售誤導(dǎo)，不要再覺得健康告知是無關(guān)緊要的東西，以免發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)理賠時(shí)再追悔莫及。

四、理賠小貼士：如何提高理賠速度？

從平均出險(xiǎn)支付周期來看，理賠不僅與保險(xiǎn)公司處理效率息息相關(guān)，而且也需要我們自身做好充足的準(zhǔn)備，比如：

1. 及時(shí)報(bào)案

出險(xiǎn)及時(shí)報(bào)案，一方面，便于自己第一時(shí)間了解到需要準(zhǔn)備的單證以及相關(guān)理賠注意事項(xiàng)，如就診醫(yī)院需符合合同約定二級或以上的公立醫(yī)院、醫(yī)療范圍、免賠額等，同時(shí)注意留存病歷、發(fā)票等相關(guān)單證資料；另一方面，如遇重大案件，保險(xiǎn)公司可及時(shí)查勘，跟蹤進(jìn)度。

2. 理賠資料完整

提交的資料不齊全，是拉長理賠周期最常見的原因。

尤其是醫(yī)療險(xiǎn)，資料相對較多，發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單等，各項(xiàng)資料都需妥善保存，在理賠時(shí)都是保險(xiǎn)公司理賠審理的必要依據(jù)。重中之重的發(fā)票必須保存好，因?yàn)榘l(fā)票不像檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單丟了可以補(bǔ)打，發(fā)票僅此一份，遺失不補(bǔ)，若真丟了，很可能無法正常獲得賠付。

理賠材料僅供參考：

①　門診治療請留存完整的門診病歷、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單（如CT）、發(fā)票原件等資料；

②　住院治療請留存醫(yī)院出具的蓋章住院病歷（包括住院病案首頁、出入院記錄、診斷證明書、檢查報(bào)告單、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、體溫單）和完整費(fèi)用匯總清單；需提供發(fā)票收據(jù)聯(lián)原件或發(fā)票復(fù)印件蓋章+醫(yī)保結(jié)算單原件；

③　罹患重大疾病需經(jīng)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診認(rèn)定；

④　傷殘理賠需在保險(xiǎn)公司認(rèn)可的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)，按條款約定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；

⑤　身故賠付請留存死亡三證（死亡證明、喪葬證明、戶籍注銷證明），如交通意外造成，還需交通部門的責(zé)任認(rèn)定書。

寫在最后

很多偏見都源于不了解、不知情，以至于到現(xiàn)在還有不少人覺得保險(xiǎn)是騙人的。保險(xiǎn)并不騙人，關(guān)鍵是你要懂保險(xiǎn)，所以我們才要多學(xué)習(xí)保險(xiǎn)知識，中民開設(shè)了保險(xiǎn)公開課群，免費(fèi)提供大家學(xué)習(xí)保險(xiǎn)，有興趣的朋友，歡迎評論留言，或者掃描下方二維碼進(jìn)群學(xué)習(xí)。

愿大家平安健康，永遠(yuǎn)不用理賠！