為什么要設(shè)置免賠額？健康險(xiǎn)產(chǎn)品都有哪些共同的理賠條件？
［編者按］ 購(gòu)買健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，免賠額和理賠條件常常提高了理賠門檻，而令許多人印象深刻。實(shí)際上，理賠條件的設(shè)置，不僅僅是對(duì)投保人、被保人或受益人的限制，同時(shí)也是對(duì)保險(xiǎn)公司的規(guī)范和制約。
購(gòu)買健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，免賠額和理賠條件常常提高了理賠門檻，而令許多人印象深刻。那么，我們今天就來(lái)說(shuō)說(shuō)健康險(xiǎn)產(chǎn)品為什么要設(shè)置免賠額？都有哪些共同的理賠條件？
一、什么是免賠額？為什么要設(shè)置免賠額？
免賠額，顧名思義，就是免賠的額度，通俗來(lái)講，是指一定金額范圍內(nèi)保險(xiǎn)公司不用賠付的額度。
健康險(xiǎn)主要包括醫(yī)療險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)，免賠額常常出現(xiàn)在普通醫(yī)療險(xiǎn)中，包括百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)與住院醫(yī)療險(xiǎn)，一般來(lái)說(shuō)，免賠額越高，保費(fèi)越低，免賠額越低，保費(fèi)越高；重疾險(xiǎn)基本沒有免賠額限制。
為什么要設(shè)置免賠額，我們可以從以下2點(diǎn)來(lái)看：
1、被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)范圍內(nèi)可承受，同時(shí)有利于保險(xiǎn)公司降低保費(fèi)
在許多醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中，免賠額是1萬(wàn)的額度（社保和公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷部分不計(jì)入免賠額），這個(gè)數(shù)目對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)還是在可承受的范圍內(nèi)。同時(shí)，由于減少了保險(xiǎn)公司對(duì)于頻繁發(fā)生小額案件的支出，其中包括小額賠付及因理賠而投入的大量勞動(dòng)，給了保險(xiǎn)公司降低保費(fèi)的空間，因此我們可以看到市面上的醫(yī)療險(xiǎn)性價(jià)比普遍很高，幾百元就可以買到百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品。
2、可促使被保人增強(qiáng)安全意識(shí)，強(qiáng)調(diào)小額風(fēng)險(xiǎn)的把控
保險(xiǎn)能轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損害，卻無(wú)法阻止風(fēng)險(xiǎn)的到來(lái)，在依賴性的驅(qū)使下，人們可能忽略日常生活中可以規(guī)避的小風(fēng)險(xiǎn)。通過設(shè)置免賠額，免賠額以下自費(fèi)的方式，從而促使被保人加強(qiáng)安全管理。
重疾險(xiǎn)采用“給付”型的賠付方式，一般是被保人罹患合同約定的重大疾病給付一筆保險(xiǎn)金，給付金額基本是十幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)甚至更高，設(shè)置免賠額意義不大，所以在重疾險(xiǎn)中一般不會(huì)有免賠額限制。甚至在一些醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中常常涉及重大疾病0免賠，如樂享一生5年期百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，由惡性腫瘤引起的住院醫(yī)療及特殊門診費(fèi)用沒有免賠額限制。
二、健康險(xiǎn)產(chǎn)品都有哪些共同的理賠條件？為什么要設(shè)置這些理賠條件？
健康險(xiǎn)包括醫(yī)療險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)，它們有哪些共同的理賠條件？
1、醫(yī)療險(xiǎn)共同的理賠條件之“合理且必需的費(fèi)用”
相信不少人在選醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，都能看到“合理且必需的費(fèi)用”一詞反復(fù)出現(xiàn)，無(wú)論是住院醫(yī)療費(fèi)用還是門診費(fèi)用，相同的一個(gè)理賠條件就是要求“合理且必需”，那么怎樣才算“合理且必需的費(fèi)用”呢？
我們來(lái)看一下大部分醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)于合理且必需的住院醫(yī)療費(fèi)用的定義：
通過條款，我們可以得到以下5個(gè)信息點(diǎn)，
（1）是否屬于治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目？——比如原本是因?yàn)楦哐獕盒枰委煟覠o(wú)其他病情，卻買了很多保健品想一并報(bào)銷，明顯屬于治療意外傷害或疾病所必需的項(xiàng)目之外的費(fèi)用，不能報(bào)銷。
（2）是否超過安全、足量治療的原則？——比如一個(gè)療程就可以痊愈的情況下，卻拿了3個(gè)療程的費(fèi)用前去報(bào)銷，違背了足量治療的原則，不能報(bào)銷。
（3）是否是由醫(yī)生開具的處方藥？——并不是任何人開的藥都能報(bào)銷，一般需要有從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，比如找了無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的江湖郎中所開的藥，無(wú)法出具證明，不能報(bào)銷。
（4）是否屬于非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目？——試驗(yàn)性、研究性項(xiàng)目一般是免費(fèi)的，在參與者同意的情況下進(jìn)行，本身具有危險(xiǎn)性，與保險(xiǎn)保障未知風(fēng)險(xiǎn)的原則相悖，缺乏理賠的依據(jù)。
（5）是否屬于與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目？——比如一個(gè)治療項(xiàng)目在當(dāng)?shù)仄骄?span style="font-size: 14px; font-family: 宋體, SimSun;">費(fèi)是500元，卻拿了5萬(wàn)發(fā)票前去報(bào)銷，不予以賠付。
醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)低，杠桿很高，尤其是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，大多數(shù)不限社保用藥、不限治療方式，不限疾病種類、杠桿非常高，幾百元就能買到上百萬(wàn)保額。但同時(shí)，它也遵循“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的原則，或者說(shuō)補(bǔ)償原則，“合理且必需的費(fèi)用”的理賠條件一方面保障了被保人能得到風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)的損失補(bǔ)償，另一方面也規(guī)避了投保人、被保險(xiǎn)人或受益人的道德風(fēng)險(xiǎn)。
2、重疾險(xiǎn)共同的理賠條件之“合同約定的重大疾病”
重疾險(xiǎn)有別于普通的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，出險(xiǎn)往往關(guān)乎被保人的生命安危，能否得到賠償金對(duì)客戶治療至關(guān)重要。然而在相關(guān)規(guī)范沒有出臺(tái)之前，保險(xiǎn)行業(yè)曾有過一段時(shí)間的亂象，許多投保人購(gòu)買重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，理賠時(shí)才發(fā)現(xiàn)索賠內(nèi)容屬于免責(zé)范圍，由此產(chǎn)生了重疾險(xiǎn)保死不保生的印象，而免責(zé)條款、承保疾病種類也一直以來(lái)爭(zhēng)議不斷。
為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，2007年4月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同研制了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表述和相關(guān)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了統(tǒng)一，并規(guī)定重疾險(xiǎn)保障范圍必須包含這25種疾病中發(fā)生率最高的6種，它們分別是：
1、惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤；
2、急性心肌梗塞；
3、腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙；
4、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)；
5、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)；
6、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)
其余19種疾病保險(xiǎn)公司可自行選擇是否納入保障范圍，除此之外，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加該規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。
所以我們常常能看到重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)條款中關(guān)于“合同約定的重大疾病”的組成結(jié)構(gòu)為：6種行協(xié)規(guī)定必保疾病+19種行協(xié)統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)高發(fā)疾病+保險(xiǎn)公司自定義疾病。
可參照百年康惠保的重大疾病定義：
（百年康惠保保險(xiǎn)條款第7.2條重大疾病定義）
總而言之，不用擔(dān)心常見重疾不在保障范圍內(nèi)，實(shí)質(zhì)上，基本所有重疾險(xiǎn)都會(huì)涵蓋這25種高發(fā)重疾，并且單單這25種已經(jīng)占了所有重疾險(xiǎn)理賠的90%左右。選購(gòu)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，也并不是疾病種類越多越好，除了規(guī)定的這25種外，可以根據(jù)自己需求進(jìn)行選擇。同時(shí)，合同約定的重疾除了確診即賠的疾病，有時(shí)也是患了重疾后達(dá)到某種狀態(tài)或使用某種治療方式，如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）：指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
寫在最后：
免賠額、理賠條件絕非霸王條款，而是保險(xiǎn)的承保技術(shù)，主要基于風(fēng)險(xiǎn)的特性，兼顧風(fēng)險(xiǎn)管理的考量因素。實(shí)際上，設(shè)置理賠條件，不僅僅是對(duì)投保人、被保人或受益人的限制，同時(shí)也是對(duì)保險(xiǎn)公司的規(guī)范和制約。
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