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　　目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

　　大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

　　平安范式

　　從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬人次。

　　隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式;城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式;專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。

　　平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

　　江陰模式

　　2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

　　去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé);還著手建立了對(duì)過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

　　洛陽(yáng)模式

　　自2004年，中國(guó)人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽(yáng)模式”。

　　中國(guó)人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，在洛陽(yáng)分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

　　目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國(guó)人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計(jì)提高到22萬元。

　　湛江模式

　　自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購(gòu)買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為50%、65%、75%。

　　人保健康以“管理+經(jīng)營(yíng)”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

　　楚雄模式

　　2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

　　楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上年度社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠付15萬元;城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元;農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷之后超過3000元以上的自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

　　襄樊模式

　　2009年,襄樊通過招標(biāo)方式委托陽(yáng)光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

　　陽(yáng)光人壽在總結(jié)全國(guó)多地醫(yī)保政策的情況下，針對(duì)性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過程中堅(jiān)持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

　　大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

　　太倉(cāng)模式

　　2011年，太倉(cāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

　　太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

　　該項(xiàng)目起付線為1萬元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過1萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào);單次住院未超過起付線的，按年度累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算年度完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報(bào)銷53%，3萬-4萬元報(bào)銷58%，最高50萬元以上可報(bào)銷82%，不封頂。

　　玉溪模式

　　2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

　　提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)95%以上，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷;提高普通住院報(bào)銷封頂線：住院報(bào)銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬元/人;提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

　　在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

　　洛陽(yáng)模式

　　經(jīng)營(yíng)公司：中國(guó)人壽

　　類型：委托管理型

　　實(shí)施時(shí)間：2004年

　　特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。

　　襄樊模式

　　經(jīng)營(yíng)公司：陽(yáng)光人壽

　　類型：保險(xiǎn)合同型

　　實(shí)施時(shí)間：2009年

　　特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　楚雄模式

　　經(jīng)營(yíng)公司：人保健康

　　類型：保險(xiǎn)合同型

　　實(shí)施時(shí)間：2008年

　　特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　玉溪模式

　　類型：政府主導(dǎo)型

　　實(shí)施時(shí)間：2011年

　　特點(diǎn)：在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

　　江陰模式

　　經(jīng)營(yíng)公司：太平洋保險(xiǎn)

　　類型：保險(xiǎn)合同型

　　實(shí)施時(shí)間：2001年

　　特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　太倉(cāng)模式

　　經(jīng)營(yíng)公司：人保健康

　　類型：保險(xiǎn)合同型

　　實(shí)施時(shí)間：2011年

　　特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　平安范式

　　經(jīng)營(yíng)公司：平安養(yǎng)老

　　類型：政企合作型

　　實(shí)施時(shí)間：2000年

　　特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

　　湛江模式

　　經(jīng)營(yíng)公司：人保健康

　　類型：保險(xiǎn)合同型

　　實(shí)施時(shí)間：2007年

　　特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

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