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　　最新交強(qiáng)險理賠程序

　　第一步 接報案和理賠受理

　　一、接到被保險人或者受害人報案后，應(yīng)詢問有關(guān)情況，并立即告知被保險人或者受害 人具體的賠償程序等有關(guān)事項。 涉及人員傷亡，或事故損失超過交強(qiáng)險分項賠償限額，或事故一方?jīng)]有投保交強(qiáng)險的， 應(yīng)提醒事故當(dāng)事人立即向當(dāng)?shù)亟煌ü芾聿块T報案。

　　二、保險人應(yīng)對報案情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一管理。

　　三、被保險機(jī)動車發(fā)生交通事故的，應(yīng)由被保險人向保險人申請賠償保險金。保險人應(yīng) 當(dāng)自收到賠償申請之日起 1 個工作日內(nèi)， 以索賠須知的方式書面告知被保險人需要向保險公 司提供的與賠償有關(guān)的證明和資料。 索賠須知必須通俗、易懂，并根據(jù)實際案情勾選以下與賠償有關(guān)的證明和資料：

　　(1)索賠申請書，機(jī)動車行駛證，機(jī)動車駕駛證，被保險人身份證明，領(lǐng)取賠款人身份 證明。

　　(2)事故證明材料：交通事故責(zé)任認(rèn)定書，調(diào)解書(或簡易事故處理書，交通事故自行協(xié) 商處理協(xié)議書，或法院、仲裁機(jī)構(gòu)的裁決書、調(diào)解書、判決書)。

　　(3)損失情況證明：車輛定損單，車輛修理發(fā)票，財產(chǎn)損失清單。

　　(4)人員費用證明：醫(yī)院診斷證明，醫(yī)療費報銷憑證，誤工證明及收入情況證明，傷殘 鑒定書，死亡證明，被扶養(yǎng)人證明材料，戶籍證明。

　　第二步 查勘和定損

　　一、事故各方機(jī)動車的保險人在接到客戶報案后，有責(zé)方車輛的保險公司應(yīng)進(jìn)行查勘， 對受害人的損失進(jìn)行核定。 無責(zé)方車輛涉及人員傷亡賠償?shù)模?無責(zé)方保險公司也應(yīng)進(jìn)行查勘 定損。

　　二、 事故任何一方的估計損失超過交強(qiáng)險賠償限額的， 應(yīng)提醒事故各方當(dāng)事人依法進(jìn)行 責(zé)任劃分。

　　三、事故涉及多方保險人，但存在一方或多方保險人未能進(jìn)行查勘定損的案件，未能進(jìn) 行查勘定損的保險人，可委托其他保險人代為查勘定損;受委托方保險人可與委托方保險人 協(xié)商收取一定費用。接受委托的保險人，應(yīng)向委托方的被保險人提供查勘報告、事故/損失 照片和由事故各方簽字確認(rèn)的損失情況確認(rèn)書。

　　第三步 墊付和追償

　　一、搶救費用墊付條件 同時滿足以下條件的，可墊付受害人的搶救費用。

　　(一)符合《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條例》第二十二條規(guī)定的情形;

　　(二)接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書;

　　(三)受害人必須搶救， 且搶救費用已經(jīng)發(fā)生， 搶救醫(yī)院提供了搶救費用單據(jù)和明細(xì)項目; (四)不屬于應(yīng)由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。

　　二、墊付標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng) 險醫(yī)療費用賠償限額或無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付搶救費用。

　　(二)被搶救人數(shù)多于一人且在不同醫(yī)院救治的，在醫(yī)療費用賠償限額或無責(zé)任醫(yī)療費用 賠償限額內(nèi)按人數(shù)進(jìn)行均攤;也可以根據(jù)醫(yī)院和交警的意見，在限額內(nèi)酌情調(diào)整。

　　三、墊付方式

　　自收到交警部門出具的書面墊付通知、傷者病歷/診斷證明、搶救費用單據(jù)和明細(xì)之日 起，及時向搶救受害人的醫(yī)院出具《承諾墊付搶救費用擔(dān)保函》 ，或?qū)|付款項劃轉(zhuǎn)至搶救 醫(yī)院在銀行開立的專門賬戶，不進(jìn)行現(xiàn)金墊付。

　　四、追償 對于所有墊付的案件， 保險人墊付后有權(quán)向致害人追償。 追償收入在扣減相關(guān)法律費用 (訴訟費、律師費、執(zhí)行費等)、追償費用后，全額沖減墊付款。

　　第四步 賠償處理

　　一、賠償原則 保險人在交強(qiáng)險責(zé)任范圍內(nèi)負(fù)責(zé)賠償被保險機(jī)動車因交通事故造成的對受害人的損害 賠償責(zé)任。

　　二、賠償時限 保險公司自收到被保險人提供的證明和資料之日起 5 日內(nèi)， 對是否屬于保險責(zé)任作出核 定，并將結(jié)果通知被保險人;對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達(dá)成賠償保險金的協(xié)議后 10 日內(nèi)，賠償保險金。對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)書面說明理由。

　　三、搶救費用支付 因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的， 保險人在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門的書面 通知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救費用清單后， 先行支付受害人的搶救費用。 支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式 參照本實務(wù)第三節(jié)二、三的規(guī)定執(zhí)行。 交通事故不屬于保險責(zé)任或者應(yīng)由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用， 保險人 不予以支付。

　　四、賠款計算

　　(一)基本計算公式 保險人在交強(qiáng)險各分項賠償限額內(nèi)，對受害人死亡傷殘費用、醫(yī)療費用、財產(chǎn)損失分別 計算賠償：

　　1.總賠款=∑各分項損失賠款=死亡傷殘費用賠款+醫(yī)療費用賠款+財產(chǎn)損失賠款

　　2.各分項損失賠款=各分項核定損失承擔(dān)金額，即： 死亡傷殘費用賠款=死亡傷殘費用核定承擔(dān)金額 醫(yī)療費用賠款=醫(yī)療費用核定承擔(dān)金額 財產(chǎn)損失賠款=財產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額

　　3.各分項核定損失承擔(dān)金額超過交強(qiáng)險各分項賠償限額的， 各分項損失賠款等于交強(qiáng)險 各分項賠償限額。 注： “受害人”為被保險機(jī)動車的受害人，不包括被保險機(jī)動車本車車上人員、被保險 人，下同。

　　(二)當(dāng)保險事故涉及多個受害人時

　　1.基本計算公式中的相應(yīng)項目表示為： 各分項損失賠款=∑各受害人各分項核定損失承擔(dān)金額，即： 死亡傷殘費用賠款=∑各受害人死亡傷殘費用核定承擔(dān)金額 醫(yī)療費用賠款=∑各受害人醫(yī)療費用核定承擔(dān)金額 財產(chǎn)損失賠款=∑各受害人財產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額

　　2.各受害人各分項核定損失承擔(dān)金額之和超過被保險機(jī)動車交強(qiáng)險相應(yīng)分項賠償限額 的，各分項損失賠款等于交強(qiáng)險各分項賠償限額。

　　3.各受害人各分項核定損失承擔(dān)金額之和超過被保險機(jī)動車交強(qiáng)險相應(yīng)分項賠償限額 的，各受害人在被保險機(jī)動車交強(qiáng)險分項賠償限額內(nèi)應(yīng)得到的賠償為：

　　被保險機(jī)動車交強(qiáng)險對某一受害人分項損失的賠償金額=交強(qiáng)險分項賠償限額×[事故 中某一受害人的分項核定損失承擔(dān)金額/(∑各受害人分項核定損失承擔(dān)金額)]。

　　(三)當(dāng)保險事故涉及多輛肇事機(jī)動車時

　　1.各被保險機(jī)動車的保險人分別在各自的交強(qiáng)險各分項賠償限額內(nèi)， 對受害人的分項損 失計算賠償。

　　2.各方機(jī)動車按其適用的交強(qiáng)險分項賠償限額占總分項賠償限額的比例，對受害人的各 分項損失進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

　　(四)受害人財產(chǎn)損失需要施救的，財產(chǎn)損失賠款與施救費累計不超過財產(chǎn)損失賠償限額。

　　(五)主車和掛車在連接使用時發(fā)生交通事故，主車與掛車的交強(qiáng)險保險人分別在各自的 責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。 若交通管理部門未確定主車、掛車應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，主車、掛車的保險人對各受害人 的各分項損失平均分?jǐn)?，并在對?yīng)的分項賠償限額內(nèi)計算賠償。 主車與掛車由不同被保險人投保的， 在連接使用時發(fā)生交通事故， 按互為三者的原則處 理。

　　(六)被保險機(jī)動車投保一份以上交強(qiáng)險的，保險期間起期在前的保險合同承擔(dān)賠償責(zé)任，起期在后的不承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　(七)對被保險人依照法院判決或者調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金，原則上在其他賠償項目 足額賠償后，在死亡傷殘賠償限額內(nèi)賠償。

　　(八)死亡傷殘費用和醫(yī)療費用的核定標(biāo)準(zhǔn) 按照《最高人民法院〈關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉 》規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)， 公安部頒布的 《道路交通事故受傷人員傷殘評定》 (GB18667-2002)， 以及交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和交通事故發(fā)生地的基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核定人身傷亡的賠 償金額。

　　第五步支付賠款

　　一、支付賠款 有關(guān)賠付情況應(yīng)按規(guī)定及時上傳至機(jī)動車事故責(zé)任交強(qiáng)險信息平臺。 未建立機(jī)動車交通 事故責(zé)任交強(qiáng)險信息平臺的， 保險人支付賠款后應(yīng)在保險單正本上加蓋 “×年×月×日出險， 負(fù)××(全部、主要、同等、次要)責(zé)任，××(有無)造成死亡”條形章。

　　二、單證 分割 如果交強(qiáng)險和商業(yè)三者險在不同的保險公司投保， 如損失金額超過交強(qiáng)險責(zé)任限額， 由 交強(qiáng)險承保公司留存已賠償部分發(fā)票或費用憑據(jù)原件， 將需要商業(yè)保險賠付的項目原始發(fā)票 或發(fā)票復(fù)印件，加蓋保險人賠款專用章，交被保險人辦理商業(yè)險索賠事宜。

       第六步直接向受害人支付賠款的賠償處理

　　一、發(fā)生受害人人身傷亡或財產(chǎn)損失，且符合下列條件之一的，保險人可以受理受害人 的索賠： (一)被保險人出具書面授權(quán)書; (二)人民法院簽發(fā)的判決書或執(zhí)行書; (三)被保險人死亡、失蹤、逃逸、喪失索賠能力或書面放棄索賠權(quán)利; (四)法律規(guī)定的其他情形。

　　二、受害人索賠時應(yīng)當(dāng)向保險人提供以下材料： (一)人民法院簽發(fā)的判決書或執(zhí)行書，或交警部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書和調(diào)解書 原件; (二)受害人的有效身份證明; (三)受害人人身傷殘程度證明以及有關(guān)損失清單和費用單據(jù); (四)其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。 經(jīng)被保險人書面授權(quán)的，還應(yīng)提供被保險人書面授權(quán)書。

　　三、賠款計算 保險事故涉及多個受害人的， 在所有受害人均提出索賠申請， 且受害人所有材料全部提 交后，保險人方可計算賠款。 (一)事故中所有受害人的分項核定損失之和在交強(qiáng)險分項賠償限額之內(nèi)的，按實際損失 計算賠償。 (二)各受害人各分項核定損失承擔(dān)金額之和超過被保險機(jī)動車交強(qiáng)險相應(yīng)分項賠償限 額的，各受害人在被保險機(jī)動車交強(qiáng)險分項賠償限額內(nèi)應(yīng)得到的賠償為： 被保險機(jī)動車交強(qiáng)險對某一受害人分項損失的賠償金額=交強(qiáng)險分項賠償限額×[事故 中某一受害人的分項核定損失承擔(dān)金額/。

　　第七步 結(jié)案和歸檔

　　一、理賠單證 保險人向被保險人或受害人支付賠款后， 將賠案所有單證按賠案號進(jìn)行歸檔。 必備單證 包括：

　　(一)保單抄件;

　　(二)報案記錄、被保險人書面索賠申請;

　　(三)查勘報告、現(xiàn)場照片及損失項目照片、損失情況確認(rèn)書、醫(yī)療費用原始票據(jù)及費用 清單、賠款計算書(以上原始票據(jù)，由查勘定損公司留存)。

　　(四)行駛證及駕駛證復(fù)印件，被保險人和受害人的身份證明復(fù)印件(如直接支付給受害 人);

　　(五)公安機(jī)關(guān)交通管理部門或法院等機(jī)構(gòu)出具的合法事故證明、有關(guān)法律文件及其他證 明，當(dāng)事人自行協(xié)商處理的協(xié)議書;

        (六)其他能夠確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等的有關(guān)證明、協(xié)議及文字記錄; (七)賠款收據(jù)、領(lǐng)取賠款授權(quán)書。

　　二、滿限額提前結(jié)案處理機(jī)制

　　(一)適用條件 同時滿足以下條件，屬于交強(qiáng)險賠償責(zé)任的事故：

　　1.涉及人員傷亡， 醫(yī)療費用支出已超過交強(qiáng)險醫(yī)療費用賠償限額或估計死亡傷殘費用明 顯超過交強(qiáng)險死亡傷殘賠償限額;

　　2.被保險人申請并提供必要的單據(jù)。

　　(二)基本原則 對于涉及人員傷亡的事故， 損失金額明顯超過保險車輛適用的交強(qiáng)險醫(yī)療費用賠償限額 或死亡傷殘賠償限額的， 保險公司可以根據(jù)被保險人的申請及相關(guān)證明材料， 在交強(qiáng)險限額 內(nèi)先予賠償結(jié)案，待事故處理完畢、損失金額確定后，再對剩余部分在商業(yè)險項下賠償。 相關(guān)證明材料包括：

　　1.索賠申請書，機(jī)動車行駛證，機(jī)動車駕駛證，被保險人身份證明，領(lǐng)取賠款人身份證 明;

　　2.交通事故責(zé)任認(rèn)定書;

　　3.人員費用證明：醫(yī)院診斷證明，醫(yī)療費報銷憑證;死亡證明，被扶養(yǎng)人證明等

　　(三)基本流程 1.被保險人提出索賠申請。

　　2.被保險人提供必要單證。

　　3.保險公司在收到索賠申請和相關(guān)單證后進(jìn)行審核，對于根據(jù)現(xiàn)有材料能夠確定賠款金 額明顯超過醫(yī)療費用限額或死亡傷殘限額的案件， 應(yīng)由醫(yī)療審核人員簽署意見， 5 日內(nèi)先 在 予支付賠款。不再涉及交強(qiáng)險賠付的，對交強(qiáng)險進(jìn)行結(jié)案處理。

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