團(tuán)體人身意外傷害保險 未指定受益人該如何理賠
［編者按］ 該團(tuán)體人身意外傷害保險條款第三條規(guī)定，被保險人在保險單有效期間內(nèi)，因意外傷害事故以致死亡或殘疾的，給付全部或部分保險金額。在投保資料中的受益人一欄空白。
團(tuán)體人身意外傷害保險中沒有指定受益人時，被保險人近親屬能否申請仲裁？仲裁委能否受理該案？保險公司應(yīng)如何理賠？
文慶 田璇
案情簡介
張某是某單位員工，2010年8月，該單位與某保險公司簽訂保險合同，為其員工投保團(tuán)體人身意外傷害保險，保險期間為1年，每位員工的保險金額為6萬元。該團(tuán)體人身意外傷害保險條款第三條規(guī)定，被保險人在保險單有效期間內(nèi)，因意外傷害事故以致死亡或殘疾的，給付全部或部分保險金額。在投保資料中的受益人一欄空白。合同爭議解決方式是提請南昌仲裁委員會仲裁。
2011年6月27日，張某在家洗澡時不慎摔倒，報急救中心后入院就診，診斷為左小腿中下段及中上段骨折，6月28日轉(zhuǎn)院治療，7月1日搶救無效身亡，死亡直接原因為心源性猝死。為此，張某的妻子黃某以受益人名義向保險公司提出理賠申請。保險公司以猝死不屬于保險責(zé)任為由拒賠，考慮到與某單位的長期業(yè)務(wù)合作關(guān)系，僅愿意支付1萬元撫慰金。黃某認(rèn)為，死亡證明書雖顯示被保險人為心源性猝死，但是是由于意外摔倒引起意外死亡，理應(yīng)屬于意外事故，保險公司不理賠沒有法律依據(jù)與事實根據(jù)。為此，黃某作為申請人向仲裁委提起仲裁，責(zé)令被申請人履行保險合同，支付6萬元保險金。
爭議焦點
團(tuán)體人身意外傷害保險中沒有指定受益人時，被保險人近親屬能否申請仲裁，仲裁委能否受理該案？保險公司應(yīng)如何理賠？
評析
針對本案爭議焦點問題，分項評析如下：
（一） 被保險人近親屬作為申請人身份是否適格？
這是團(tuán)體人身意外險中經(jīng)常出現(xiàn)的糾紛形式，即受益人一欄為空，被保險人身故后由誰作為申請人去理賠，本案即為非常典型的一種形式?！侗ｋU法》第六十二條規(guī)定：“被保險人死亡后，沒有指定受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)。”依據(jù)該規(guī)定，保險金的請求權(quán)應(yīng)由被保險人的繼承人行使。法院在審理這類案件時一般也都認(rèn)定未指定受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險公司向被保險人的法定繼承人履行給付保險金義務(wù)。那么，在合同約定仲裁協(xié)議的情況下，誰可以作為索賠主體去申請呢？
筆者認(rèn)為，可援引仲裁協(xié)議效力擴(kuò)張理論，即在保險合同中，被保險人近親屬雖不是合同當(dāng)事人，但由于其利益相關(guān)，可認(rèn)定為身份適格，作為遺產(chǎn)繼承人提起仲裁申請。仲裁協(xié)議主體效力擴(kuò)張源于國外的立法與實踐，盡管我國立法尚未引進(jìn)仲裁協(xié)議效力擴(kuò)張理論，但在實踐中卻充分借鑒了這種理論。
所謂仲裁第三人是指與仲裁案件處理結(jié)果有實體法上的牽連關(guān)系而主動介入或者被動加入到仲裁程序中的非原仲裁協(xié)議當(dāng)事人。第三人主動申請加入一項仲裁，即為仲裁第三人的介入。在實踐中，由于合同的訂立和履行可能常常要涉及到第三人，甚至經(jīng)常發(fā)生第三人介入合同履行過程的情形，這樣合同責(zé)任主體的確定就更為復(fù)雜，這就需要在合同關(guān)系涉及第三人或有第三人介入的情況下，正確適用合同相對性規(guī)則以確定合同責(zé)任。合同相對性原則的例外發(fā)展，首先表現(xiàn)為利他契約，即為第三方受益合同的出現(xiàn)。作為利他合同的第三人介入是仲裁協(xié)議主體效力擴(kuò)張典型的表現(xiàn)形式之一。
對保險合同而言，訂立合同的當(dāng)事人雖是投保人與保險人，但被保險人和受益人由于存在利益關(guān)系，其作為關(guān)系人可介入保險合同。因此在本案中，作為近親屬的黃某雖不是合同當(dāng)事人，但仍可主張申請仲裁。
同時，根據(jù)該保險公司團(tuán)體人身意外傷害保險條款第二十四條釋義：“索賠申請人就本合同的身故保險金而言，是指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權(quán)的其他自然人。”可得知，被保險人張某之妻黃某作為遺產(chǎn)繼承人，當(dāng)然有資格申請索賠。
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根據(jù)《保險法》第四十二條規(guī)定：“被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；……”可知，由于被保險人生前未指定受益人，保險金便可作為遺產(chǎn)分配，黃某作為被保險人妻子，是法定繼承人，去申請保險金理所應(yīng)當(dāng)。
雖然《仲裁法》第三條規(guī)定：“下列糾紛不能仲裁：（一）婚姻、收養(yǎng)、監(jiān)護(hù)、扶養(yǎng)、繼承糾紛；……”表面看來，作為法定繼承人黃某申請仲裁要求保險公司給付保險金超出仲裁受理范圍，其實不然。仲裁委員會只是在仲裁裁決中引用了繼承法的規(guī)定，而并不是對繼承糾紛進(jìn)行仲裁，因此，認(rèn)為仲裁委員會存在越權(quán)仲裁的理解是錯誤的，本案核心在于作為繼承人與保險公司之間的合同糾紛，因此仲裁委是有權(quán)受理該案的。
?。ㄈ┍ｋU公司應(yīng)如何理賠？
本案中被保險人張某死亡的直接原因為心源性猝死，那么關(guān)鍵問題就在于猝死是否屬于保險公司理賠范圍，即猝死是否屬于保險合同約定的“意外傷害事故”。
保險公司人身保險合同條款約定，“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個要素同時具備才構(gòu)成意外傷害。被保險人的死亡結(jié)果是否由意外傷害所致，除了將純因疾病引起的以及自己主動追求的原因排除在外，還要求導(dǎo)致事故發(fā)生的致害物必須是突發(fā)的、非持續(xù)的和外來的。“猝死”是個醫(yī)學(xué)概念，世界衛(wèi)生組織對其下的定義為：猝死又稱突然死亡，系臨床綜合癥，是指平?？雌饋斫】祷虿∏橐鸦净謴?fù)或穩(wěn)定者，在很短時間內(nèi)突然發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡，可以看出，猝死是由于自身疾病發(fā)作導(dǎo)致的死亡，應(yīng)當(dāng)是自然死亡的一種，不屬于意外傷害事故導(dǎo)致的死亡。
但也有觀點認(rèn)為，“猝死”僅屬于死亡的一種臨床表現(xiàn)形式，而非疾病。雖然發(fā)生猝死的根本原因為體內(nèi)潛在的進(jìn)行性疾病，但往往出現(xiàn)某些外部誘因與潛在疾病共同作用導(dǎo)致猝死結(jié)果發(fā)生的情形。結(jié)合本案，被保險人張某被醫(yī)學(xué)認(rèn)定為猝死，應(yīng)認(rèn)為其體內(nèi)存在潛在性疾病是導(dǎo)致死亡的根本原因，同時因外來因素對其死亡的結(jié)果產(chǎn)生影響。
本案中，根據(jù)“誰主張，誰舉證”原則，申請人黃某提供了醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡記錄及入院記錄等全部證明和資料，保險公司接到死者家屬索賠申請后對事故原因產(chǎn)生較大爭議，認(rèn)為被保險人張某因自身潛在疾病導(dǎo)致死亡，并受到外因刺激，應(yīng)當(dāng)及時通知家屬進(jìn)行補證。但本案中，保險公司在查勘事故現(xiàn)場及被保險人后，既未向被保險人家屬提出進(jìn)行尸體檢驗以進(jìn)一步明確死因的要求，也沒有告知如不進(jìn)行尸檢認(rèn)定被保險人身故存在外來致害因素的情況，保險公司將依據(jù)猝死拒賠的法律后果，而是直接依據(jù)被保險人的入院記錄及死亡證明即作出被保險人死于自身疾病的認(rèn)定，致使被保險人家屬將尸體火化，喪失通過科學(xué)手段進(jìn)行舉證的可能性。因此在本案中，申請人對確定死因無法確認(rèn)的事情不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)材料來看，被保險人應(yīng)得到理賠。
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