人保健康總裁：健康保險(xiǎn)發(fā)展需要實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管
［編者按］ 當(dāng)前，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面進(jìn)步和新醫(yī)改方案的加快實(shí)施，廣大人民群眾的健康保障需求快速增長(zhǎng)，對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提出了新的更高的要求。面對(duì)新形勢(shì)和新任務(wù)，需要將健康保險(xiǎn)作為與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)并列的第三領(lǐng)域?qū)嵤﹩为?dú)監(jiān)管
中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司總裁 李玉泉
● 定價(jià)基礎(chǔ)特別
● 屬準(zhǔn)公共產(chǎn)品
● 服務(wù)涉及面廣
● 風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜
● 理賠發(fā)生頻繁
● 盈虧平衡期長(zhǎng)
當(dāng)前，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面進(jìn)步和新醫(yī)改方案的加快實(shí)施，廣大人民群眾的健康保障需求快速增長(zhǎng)，對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提出了新的更高的要求。面對(duì)新形勢(shì)和新任務(wù)，需要將健康保險(xiǎn)作為與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)并列的第三領(lǐng)域?qū)嵤﹩为?dú)監(jiān)管，以進(jìn)一步加快推進(jìn)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展，更好地發(fā)揮健康保險(xiǎn)在完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系方面的重要作用。
• 推
一、健康保險(xiǎn)最能體現(xiàn)保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能，在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中具有重要作用
健康保險(xiǎn)是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在服務(wù)民生健康保障、維護(hù)社會(huì)公平正義、促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)等方面都具有重要作用，最能體現(xiàn)保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能。
?。ㄒ唬┛梢詣?chuàng)新政府公共服務(wù)的提供和管理方式，提高基本醫(yī)療保障的運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量
新醫(yī)改方案明確提出：在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，是貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案精神、創(chuàng)新政府公共服務(wù)提供和管理方式的必然要求，不僅有利于確保醫(yī)療保障基金的安全有效運(yùn)轉(zhuǎn)、提高社會(huì)管理的科學(xué)化水平，而且有利于充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化對(duì)不合理醫(yī)療行為的監(jiān)控，有效緩解“看病難、看病貴”問題，確保將黨和國(guó)家的惠民政策落到實(shí)處。
?。ǘ┛梢赃M(jìn)一步提高參保群眾的醫(yī)療保障水平，更好地滿足社會(huì)多樣化、多層次的健康保障需求
基本醫(yī)療保障體系建設(shè)遵循“廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)”的原則，側(cè)重于保障居民的基本醫(yī)療需求，保障水平和范圍相對(duì)有限。健康保險(xiǎn)作為一種市場(chǎng)化、專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制和社會(huì)互助機(jī)制，具有保障方式靈活、保障領(lǐng)域全面的特點(diǎn)，能夠?qū)踞t(yī)療保障起到重要的補(bǔ)充作用，彌補(bǔ)基本醫(yī)保在保障程度和保障范圍等方面的不足，滿足參保群眾更高層次、更多樣化的保險(xiǎn)保障需求。
?。ㄈ┛梢蕴峁┤鞒痰慕】倒芾矸?wù)，預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展，提高國(guó)民健康水平
健康保險(xiǎn)通過打造“健康保障+健康管理”的特色服務(wù)模式，在為客戶提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，進(jìn)一步延伸健康保障服務(wù)鏈條，為客戶制定個(gè)性化的健康促進(jìn)計(jì)劃，提供“病前”健康教育、評(píng)估和維護(hù)，“病中”就醫(yī)服務(wù)和診療監(jiān)控，“病后”康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理的全流程健康管理服務(wù)，提高廣大參保群眾的健康意識(shí)和自我保健能力，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成，減少疾病的發(fā)生和發(fā)展，在提高整個(gè)國(guó)民健康水平方面發(fā)揮積極作用。
二、健康保險(xiǎn)的專業(yè)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)需要實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管
健康保險(xiǎn)具有特殊的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)和經(jīng)營(yíng)規(guī)律，運(yùn)營(yíng)管理模式與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)有明顯區(qū)別，具體體現(xiàn)在以下六個(gè)方面：
?。ㄒ唬┒▋r(jià)基礎(chǔ)不同，人均保費(fèi)較低
壽險(xiǎn)以生命表、財(cái)險(xiǎn)以財(cái)產(chǎn)損失發(fā)生率為定價(jià)基礎(chǔ)，而健康保險(xiǎn)以與人的健康狀況密切相關(guān)的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為定價(jià)基礎(chǔ)，復(fù)雜性和技術(shù)性都比壽險(xiǎn)高。同時(shí)，相對(duì)于壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)而言，健康保險(xiǎn)的人均保費(fèi)較低，經(jīng)營(yíng)成本相對(duì)較高。
• 推
?。ǘI(yè)務(wù)性質(zhì)特殊，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性
健康問題不僅事關(guān)社會(huì)個(gè)體的生活質(zhì)量，而且事關(guān)整體的國(guó)民素質(zhì)和人文環(huán)境，健康保險(xiǎn)問題因此具有很強(qiáng)的社會(huì)性。特別是與國(guó)家醫(yī)療保障制度配套、受政府委托的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民等補(bǔ)充性業(yè)務(wù)，覆蓋人群廣，事關(guān)整個(gè)社會(huì)的民生健康保障，具有很強(qiáng)的政策性特征。
（三）服務(wù)鏈條長(zhǎng)，涉及領(lǐng)域?qū)?br />
健康保險(xiǎn)在為客戶提供健康風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)的同時(shí)，需要加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，或直接投資與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)緊密相關(guān)的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老、康復(fù)和護(hù)理等機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步延伸健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，為客戶提供健康教育、評(píng)估、維護(hù)，就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理等全流程健康管理服務(wù)。
?。ㄋ模﹨⑴c主體多，風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜
普通人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的主體主要包括保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人。而健康保險(xiǎn)除涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人外，還涉及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府社保部門，參與主體多。同時(shí)，受國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境的影響較大，信息不對(duì)稱以及由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題更為突出，不合理賠付風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)營(yíng)難度較大。
?。ㄎ澹├碣r發(fā)生頻繁，初期投入大，運(yùn)營(yíng)成本較高
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步，廣大人民群眾對(duì)健康問題更加關(guān)注，看病就醫(yī)更加頻繁。2010年，全國(guó)總診療人次同比增加3.5億人次，人均診療次數(shù)高達(dá)4.34次。這決定了健康保險(xiǎn)理賠發(fā)生頻繁，決定了健康保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)成本具有“雙高”的特性。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠發(fā)生率為6％至8％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于壽險(xiǎn)0.3％至0.4％的水平。
（六）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司初期投入大，盈虧平衡周期較長(zhǎng)
從壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律看，一般情況下壽險(xiǎn)公司經(jīng)過7年至9年的時(shí)間就可以實(shí)現(xiàn)盈利。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司初期投入更大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難，運(yùn)營(yíng)成本高，經(jīng)營(yíng)管理復(fù)雜，盈虧平衡周期比壽險(xiǎn)公司更長(zhǎng)，一般需要8年至10年才能實(shí)現(xiàn)盈利。
健康保險(xiǎn)特殊的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)和經(jīng)營(yíng)規(guī)律，客觀上決定了必須將健康保險(xiǎn)作為與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)并列的第三領(lǐng)域，建立單獨(dú)的監(jiān)管制度和體系，實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管。
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