保險(xiǎn)“理賠難”形成原因及解決建議
［編者按］ 保險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)深入人們的生活，但還是有很多人對(duì)保險(xiǎn)存在誤解，來(lái)源于保險(xiǎn)糾紛案件的發(fā)生，很多人不相信保險(xiǎn)產(chǎn)品，然而，保險(xiǎn)理賠難并不是主觀形成的，通過(guò)一定的方法可以克服保險(xiǎn)理賠難的問(wèn)題。 近年來(lái)，雖然監(jiān)管力度在不斷加大，保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序在不斷規(guī)范，但“理賠難”問(wèn)題卻仍然未得到很好解決，某種程度上阻礙了人們對(duì)保險(xiǎn)的熱情。提到保險(xiǎn)，一些人往往會(huì)認(rèn)為不死不殘不理賠。而...
保險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)深入人們的生活，但還是有很多人對(duì)保險(xiǎn)存在誤解，來(lái)源于保險(xiǎn)糾紛案件的發(fā)生，很多人不相信保險(xiǎn)產(chǎn)品，然而，保險(xiǎn)理賠難并不是主觀形成的，通過(guò)一定的方法可以克服保險(xiǎn)理賠難的問(wèn)題。
近年來(lái)，雖然監(jiān)管力度在不斷加大，保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序在不斷規(guī)范，但“理賠難”問(wèn)題卻仍然未得到很好解決，某種程度上阻礙了人們對(duì)保險(xiǎn)的熱情。提到保險(xiǎn)，一些人往往會(huì)認(rèn)為不死不殘不理賠。而在近年來(lái)的歷次重大事故當(dāng)中，保險(xiǎn)理賠的快速通道也多次出現(xiàn)在民眾的視線當(dāng)中。一方面是民眾的抱怨，一方面是保險(xiǎn)公司的快速反映，那么保險(xiǎn)“理賠難”的誤解到底是如何形成的?該如何避免理賠難的現(xiàn)象呢?
保險(xiǎn)“理賠難”問(wèn)題形成的原因
投保人方面，一是保險(xiǎn)客戶(hù)投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎， 簽約時(shí)草率， 對(duì)條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患; 對(duì)理賠程序及事項(xiàng)不太明了， 或存在誤解， 也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭(zhēng)議， 引發(fā)賠償糾紛。二是保險(xiǎn)客戶(hù)對(duì)保險(xiǎn)公司期望過(guò)高。一些消費(fèi)者認(rèn)為買(mǎi)了保險(xiǎn)，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)可以全賠，而當(dāng)理賠時(shí)往往認(rèn)為保險(xiǎn)公司是強(qiáng)勢(shì)，蓄意讓消費(fèi)者不能獲得全賠，從而造成對(duì)保險(xiǎn)公司的誤解。三是由于保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)信息不對(duì)稱(chēng)的市場(chǎng)，投保人可能無(wú)意或故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后保險(xiǎn)公司不進(jìn)行賠償時(shí)，投保人會(huì)存在很大的不滿(mǎn)。
保險(xiǎn)公司方面，一是部分保險(xiǎn)公司對(duì)分支機(jī)構(gòu)和人員缺乏有效管理，導(dǎo)致銷(xiāo)售誤導(dǎo)、核保不嚴(yán)等情況，由于這些業(yè)務(wù)前期埋下的隱患，造成出險(xiǎn)后理賠困難。二是理賠工作與保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展不相配套，公司理賠專(zhuān)業(yè)人才缺乏， 現(xiàn)有的理賠人員， 大多數(shù)不具備專(zhuān)業(yè)的理賠知識(shí)和能力， 辦事效率低下， 每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)， 往往難以作出準(zhǔn)確判斷。三是市場(chǎng)的惡性競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致保費(fèi)漏損，保險(xiǎn)公司為了追求利潤(rùn)而只能拖賠惜賠，竭力擠壓被保險(xiǎn)人的賠款， 造成“理賠難”。
外部環(huán)境方面，一是相關(guān)法律制度不健全。由于相關(guān)制度不健全， 理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門(mén)， 如醫(yī)院、公安部門(mén)等都沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明， 這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度， 拖延了理賠時(shí)間。二是保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。社會(huì)上“投保容易理賠難”的輿論，致使群眾一遇到保險(xiǎn)理賠的糾紛就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的責(zé)任，沒(méi)有正確的態(tài)度面對(duì)理賠。三是社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督對(duì)生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)， 如果能夠有效利用這種力量， 對(duì)解決保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題十分有益。目前，我國(guó)在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠， 對(duì)保險(xiǎn)公司的影響甚微， 沒(méi)有起到應(yīng)有的督促作用。
進(jìn)一步解決好“理賠難”的幾點(diǎn)建議
新《保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，進(jìn)一步明確、完善了保險(xiǎn)合同的具體規(guī)定，著重加強(qiáng)了對(duì)被保險(xiǎn)人利益的保護(hù)， 在一定程度上能減少“理賠難”的問(wèn)題。在監(jiān)管層面，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步解決好“理賠難”問(wèn)題。
(一)加強(qiáng)內(nèi)控合規(guī)建設(shè)。
一是督促保險(xiǎn)公司完善內(nèi)部管理制度。保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理直接影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生，就是由管理上的漏洞造成的。要督促保險(xiǎn)公司健全內(nèi)控制度，建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。將保險(xiǎn)消費(fèi)者接受服務(wù)的滿(mǎn)意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣;加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評(píng)定優(yōu)劣。二是清理保險(xiǎn)條款中各類(lèi)不合理的霸王條款，減少由于理賠糾紛引起的法律訴訟。三是進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理，加大違規(guī)處罰力度，增大保險(xiǎn)公司的違規(guī)成本，從源頭上切斷保險(xiǎn)公司主觀上不按合同辦事的動(dòng)機(jī)。
(二)加大信息披露力度。
一是要加大保險(xiǎn)業(yè)的透明度，對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布; 指定中立的信息披露渠道， 讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地掌握公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息， 改變保戶(hù)只能聽(tīng)取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。二是對(duì)產(chǎn)、壽險(xiǎn)分別制定詳盡、具體操作性強(qiáng)的理賠標(biāo)準(zhǔn)，并以規(guī)范性文件的形式發(fā)布;限定各家保險(xiǎn)公司對(duì)手續(xù)齊全的賠案及時(shí)賠付的時(shí)間;監(jiān)督檢查各家公司的服務(wù)承諾、索賠須知、賠款計(jì)算方法等內(nèi)容的公開(kāi)情況，并對(duì)社會(huì)定期公布。三是建立良好的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)輿論監(jiān)督，使其在理賠中起到促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的作用。
(三)提高保險(xiǎn)代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，建立保險(xiǎn)代理人誠(chéng)信體系。
保險(xiǎn)代理人在我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展初期功不可沒(méi)，但由于從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)較低，從業(yè)人員素質(zhì)不高，銷(xiāo)售誤導(dǎo)時(shí)有發(fā)生，不僅損害了廣大投保人的利益，更擾亂了保險(xiǎn)業(yè)的秩序，使人們對(duì)我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)生了懷疑。提高保險(xiǎn)代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升代理人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，完善對(duì)代理人的監(jiān)管，是減少保險(xiǎn)糾紛的一個(gè)重要方法。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也要探索新途徑來(lái)增加代理人的歸屬感，比如增加福利、職員制、員工持股等。
(四)大力促進(jìn)保險(xiǎn)公估業(yè)發(fā)展。
通過(guò)專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)公估公司接受保險(xiǎn)當(dāng)事人的委托，負(fù)責(zé)損失檢驗(yàn)和理算工作，既可以使保險(xiǎn)賠付趨于公平、合理，減少理賠糾紛，又可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，節(jié)省大量的人力、物力、財(cái)力。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，保險(xiǎn)公估人經(jīng)營(yíng)的承保和理賠業(yè)務(wù)，占到了全部保險(xiǎn)人理賠和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估業(yè)務(wù)的80%，但目前我國(guó)保險(xiǎn)公估業(yè)的發(fā)展才剛剛起步，整體水平還很低。因此，應(yīng)該通過(guò)政策層面創(chuàng)造條件促進(jìn)保險(xiǎn)公估業(yè)發(fā)展，制定保險(xiǎn)公估的實(shí)施細(xì)則、法規(guī)，對(duì)各險(xiǎn)種的公估行為予以具體規(guī)定，將有助于保險(xiǎn)公估行業(yè)的規(guī)范和健康發(fā)展，同時(shí)也能贏得保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)公估人的信賴(lài)，減少“理賠難”的問(wèn)題。
(五)加強(qiáng)與公安等司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，打擊保險(xiǎn)騙賠等違法行為。
由于保險(xiǎn)違法犯罪執(zhí)法力度不夠，保險(xiǎn)理賠工作的正常秩序受到了較大威脅，騙賠行為屢見(jiàn)不鮮，這對(duì)保險(xiǎn)正常理賠造成了很大的影響。執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長(zhǎng)了騙賠等保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的形象，客觀上也助長(zhǎng)了“理賠難”言論的泛濫。因此，應(yīng)加強(qiáng)與公安等司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)騙賠等違法行為，以解決“理賠難”問(wèn)題。
近年來(lái)，隨著監(jiān)管力度的加大，保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序不斷規(guī)范，但“理賠難”問(wèn)題仍然未得到很好解決，極大阻礙了人們對(duì)保險(xiǎn)的熱情。如何解決“理賠難”的問(wèn)題，將會(huì)關(guān)系到我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)下一步的發(fā)展方向。
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