甘肅大病保險(xiǎn)“放心工程”實(shí)現(xiàn)參與各方共贏
［編者按］ 記者從甘肅保監(jiān)局獲悉，大病保險(xiǎn)政策已在甘肅所轄定西、慶陽、金昌3個城市實(shí)施，估計(jì)保費(fèi)收入1.54億元。大病保險(xiǎn)覆蓋面廣、受益群眾多，已受到甘肅省委、省政府的高度重視。 提及大病保險(xiǎn)，今年63歲的甘肅定西市城鎮(zhèn)居民益大爺感慨萬分，“政府又給群眾辦了一次好事，讓他少花了錢，希望能多些政策再報(bào)些費(fèi)用。”據(jù)悉，益大爺因冠心病做心臟支架手術(shù)花費(fèi)了8萬多元，在基本...
記者從甘肅保監(jiān)局獲悉，大病保險(xiǎn)政策已在甘肅所轄定西、慶陽、金昌3個城市實(shí)施，估計(jì)保費(fèi)收入1.54億元。大病保險(xiǎn)覆蓋面廣、受益群眾多，已受到甘肅省委、省政府的高度重視。
提及大病保險(xiǎn)，今年63歲的甘肅定西市城鎮(zhèn)居民益大爺感慨萬分，“政府又給群眾辦了一次好事，讓他少花了錢，希望能多些政策再報(bào)些費(fèi)用。”據(jù)悉，益大爺因冠心病做心臟支架手術(shù)花費(fèi)了8萬多元，在基本醫(yī)保報(bào)銷后又拿到大病保險(xiǎn)給他報(bào)銷的9000多元醫(yī)藥費(fèi)。
記者采訪甘肅保監(jiān)局有關(guān)人士得知，大病保險(xiǎn)政策實(shí)施以來，甘肅保監(jiān)局按照中國保監(jiān)會黨委“講政治、顧大局、負(fù)責(zé)任”的要求，緊扣政策核心，立足監(jiān)管職責(zé)，全力將大病保險(xiǎn)打造成甘肅惠民工程、放心工程和陽光工程，營造了大病保險(xiǎn)發(fā)展的健康環(huán)境。
推動“惠民工程”實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)核心理念
甘肅保監(jiān)局財(cái)險(xiǎn)處副處長劉永宏在接受記者采訪時(shí)說，“甘肅在大病保險(xiǎn)惠民工程上采取推動政策"早惠"、落實(shí)政策"實(shí)惠"、實(shí)行政策"普惠"的原則”。在大病保險(xiǎn)政策上，甘肅保監(jiān)局全程參與了該省大病保險(xiǎn)各類制度性文件的起草制定工作，先后提出約40余條合理化意見或建議，推動甘肅在全國范圍內(nèi)較早地出臺了《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》。方案高起點(diǎn)地確定了省級統(tǒng)籌、全省招標(biāo)的模式，保障內(nèi)容將零售藥店購藥和門診等8種形式除外的責(zé)任全部劃入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范疇，規(guī)范了資金支付和報(bào)銷方式，明確了承辦方式和風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制。
為了控制醫(yī)療費(fèi)用，讓廣大醫(yī)保患者享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)貼，甘肅保監(jiān)局在《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》制定中，與相關(guān)職能部門協(xié)商，明確了承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用”，“與衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控”等職責(zé)，提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督權(quán)，有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方、大檢查等不合理診療行為，從制度層面保證了大病保險(xiǎn)實(shí)施后，參保群眾確實(shí)享受到政策實(shí)惠。
為了切實(shí)提高參保群眾的實(shí)際受益水平，甘肅保監(jiān)局根據(jù)醫(yī)改部門基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，組織轄內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多次測算論證，與相關(guān)職能部門一起，積極推動甘肅省籌資標(biāo)準(zhǔn)從最初的十幾元提高到30元標(biāo)準(zhǔn)，個人自負(fù)部分達(dá)到5000元以上的納入大病保險(xiǎn)，基數(shù)0-1萬元(含1萬元)報(bào)銷50%;1-2萬元(含2萬元)報(bào)銷55%;2-5萬元(含5萬元)報(bào)銷60%;5萬元以上報(bào)銷65%。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷額度上不封頂，報(bào)銷比例分段遞增，甘肅大病保險(xiǎn)“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一實(shí)施方案”的做法，起點(diǎn)高、普惠政策性強(qiáng)，使現(xiàn)行政策內(nèi)不同身份群體能夠享受平等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)。
推動“放心工程”實(shí)現(xiàn)參與各方共贏
采訪中記者得知，在大病保險(xiǎn)的承保上，甘肅實(shí)施推動“放心工程”，真正做到了“讓政府放心、讓群眾放心、讓機(jī)構(gòu)放心”。大病保險(xiǎn)承保之初，按照職責(zé)分工，甘肅保監(jiān)局研究制定了《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管暫行辦法》，探索建立了《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基本服務(wù)指引》等，積極與財(cái)政、審計(jì)等部門協(xié)作，對保險(xiǎn)資金的劃轉(zhuǎn)、使用等環(huán)節(jié)予以明確，對人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量測評，從服務(wù)硬件、軟件，全方位提升保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，全方位加強(qiáng)對承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)監(jiān)管，對即時(shí)結(jié)報(bào)、伴隨服務(wù)、異地就醫(yī)等服務(wù)提出具體要求，讓參保群眾切實(shí)放心享受政策。
為了讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)放心，甘肅保監(jiān)局積極與有關(guān)部門協(xié)調(diào)政策，按照“保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”原則，確定了有利于承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，解除了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的后顧之憂。據(jù)了解，目前甘肅大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的兩家承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司和平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司在中標(biāo)后，積極開展各項(xiàng)準(zhǔn)備銜接工作，集中總公司、分公司力量，對2013年前三季度的大病保險(xiǎn)理賠案件進(jìn)行了審核賠付。
目前，人保財(cái)險(xiǎn)和平安養(yǎng)老險(xiǎn)在甘肅機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，一定要按照監(jiān)管部門要求經(jīng)營管理好大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，為參保群眾搞好服務(wù)，為保險(xiǎn)業(yè)參與社會管理服務(wù)樹立良好形象。
推動“陽光工程”實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)健康發(fā)展
據(jù)了解，為了大病保險(xiǎn)穩(wěn)定健康發(fā)展，甘肅保監(jiān)局實(shí)施陽光工程，即：曬資質(zhì)、曬成本、曬服務(wù)的辦法。甘肅按照《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》要求，首先對照保險(xiǎn)總公司大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)名單，綜合考慮申辦機(jī)構(gòu)的合規(guī)經(jīng)營情況和服務(wù)覆蓋能力，最終確定6家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具備在甘承辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)，淘汰率達(dá)到45.5%。同時(shí)，堅(jiān)決對違法違規(guī)擾亂市場秩序的非理性競爭行為予以打擊懲處。
其次，甘肅省醫(yī)改辦、組織擬參與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分析大病保險(xiǎn)運(yùn)營管理特點(diǎn)，論證大病保險(xiǎn)成本、費(fèi)用發(fā)生項(xiàng)目，公開各機(jī)構(gòu)模擬成本測算情況，統(tǒng)一了各方對經(jīng)營大病保險(xiǎn)成本認(rèn)識，引導(dǎo)各方對經(jīng)營管理大病保險(xiǎn)項(xiàng)目必要成本費(fèi)用的合理預(yù)期，為大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
第三，自大病保險(xiǎn)政策推動伊始，甘肅保監(jiān)局制定了“5日結(jié)案率”“賠付金支付平均時(shí)效”等7項(xiàng)量化指標(biāo)，提高理賠服務(wù)質(zhì)量。目前，甘肅省人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠案件“5日結(jié)案率”達(dá)到92.4%，提高近10個百分點(diǎn);“30日結(jié)案率”接近100%;行業(yè)“賠付金支付平均時(shí)效”達(dá)到3天，部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)甚至達(dá)到當(dāng)天即時(shí)賠付，理賠服務(wù)質(zhì)量顯著提高。
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