健康險理賠指標越籠統(tǒng)保障程度越高
［編者按］ 目前醫(yī)療費用高是大多數(shù)家庭的最擔心的問題.如何在運用商業(yè)保險補充社保中的醫(yī)保呢? 如何考量商業(yè)醫(yī)療險的性價比?此次，我們再給大家一個可以衡量醫(yī)療險保障程度優(yōu)劣的小竅門，那就是注意觀察給付項目是分項計算還是綜合給付的。總的來說，在其他條件相當?shù)那闆r下，最好還是能選擇模糊表述、綜合給付的，以擴大保障程度。 “我們這個醫(yī)療險產(chǎn)品，保障非常全面。你看，不僅有急...
目前醫(yī)療費用高是大多數(shù)家庭的最擔心的問題.如何在運用商業(yè)保險補充社保中的醫(yī)保呢?
如何考量商業(yè)醫(yī)療險的性價比?此次，我們再給大家一個可以衡量醫(yī)療險保障程度優(yōu)劣的小竅門，那就是注意觀察給付項目是分項計算還是綜合給付的。總的來說，在其他條件相當?shù)那闆r下，最好還是能選擇模糊表述、綜合給付的，以擴大保障程度。
“我們這個醫(yī)療險產(chǎn)品，保障非常全面。你看，不僅有急性醫(yī)療救護補貼、住院津貼補貼，還有看護補貼、重癥監(jiān)護補貼和康復補貼等，能夠讓你和家人從病前、病中到病愈后，都享受全面貼心的愛護。”某保險營銷人員向客戶如此這般推薦自己代理的產(chǎn)品。
可是，無論是醫(yī)療補貼類保險，還是醫(yī)療報銷型保險，最好還是能選擇整體報銷或補貼型的產(chǎn)品，而非按照各個子項目分解報銷或補貼的產(chǎn)品，這其中隱含的保障差異還不小呢!
報銷項目分項給付：保障力度可能降低
今年10月中旬，35歲的王先生因病住院，20天共花掉10000元醫(yī)療費，其中住院床位費用2000元、膳食費600元、護理費300元、手術費3500、麻醉費600元、住院藥費1000元、輔助檢查費1000元、其他治療費用1000元。
雖然身為自由職業(yè)的王先生這幾年都沒有參加社會基本醫(yī)療保險，但是他心中并不慌張，因為他今年初已經(jīng)投保了一份據(jù)說挺不錯的醫(yī)療費用保險。住院期間，王先生就將自己住院的情況打電話告訴了自己的代理人，代理人還上門探望了一回。一出院，王先生就把自己的診療單據(jù)、出院小結、病例卡等相關材料提供給了保險公司。等待了十幾天，理賠結果出來了，王先生被告知自己可以獲得6885元的補償。
“不是說可以獲得85%的報銷么?應該是8500元怎么只能拿到6000多元?”王先生頗有些疑慮，就讓代理人去打聽打聽具體的情況。
代理人“打探”回來后，給王先生詳細講解了一番。原來，按照該款產(chǎn)品的理賠規(guī)則，王先生投保當時選擇的是計劃2，具體內(nèi)容為住院病房費用(包括床位費、膳食費、護理費和診療費)保險金每日限額60元，住院手術費用(包括手術費和麻醉費)保險金每次限額2400元，住院醫(yī)療費用(包括住院藥費、治療費、輔助檢查費、輸血費和輔助檢查費)保險金每次限額4500元，這三大項每項報銷比例為85%，無免賠天數(shù)，報銷補償范圍也不限于基本社保。因此，按照保險合同約定，王先生此次住院可從該保險獲得住院病房費用1020元(60*85%*20)，住院手術費用2040元(2400*85%)，住院醫(yī)療費用3825元，也就是總共能獲得6885元的補償。
其實，王先生所購買的這款住院費用報銷保險已經(jīng)相當不錯了，因為它的理賠范圍已經(jīng)不局限于基本社保范圍，而且也沒有免賠天數(shù)限制。但是，該產(chǎn)品的弱點恰恰就出在“分項計賠”這個宣傳冊上特別講解的特點上。該產(chǎn)品宣傳單頁上稱“我們?yōu)槟峁?大項，共計11小項的醫(yī)療費用補償”，但若能取消這個特點，對于投保的消費者反而更加有利。若是代之以綜合給付，就相當于每個項目都不再有每日最高補償額度上限，而是僅僅按照被保險人的整體實際醫(yī)療費用支出給付，即便同樣還是85%的報銷比例，此次王先生就可以獲得10000*85%=8500元的補償，比現(xiàn)在的6885元多獲得1615元的補償。
補貼項目分項給付：津貼額可能“名不副實”
在醫(yī)療補貼類保險中也有類似現(xiàn)象。
30歲的陸小姐曾購買了本文開頭提及的那款醫(yī)療補貼保險，簽署合同時，她記得自己可以享有如下利益：急性醫(yī)療救護補貼80元/天，住院津貼補貼 40元/天，看護補貼12元/天，重癥監(jiān)護補貼 40元/天，康復補貼20元/天，最高每日補償額可達182元/天。
但后來的情況時，陸小姐不久前因病住院后，卻并非通過急救送入醫(yī)院，住院期間也沒有施行急性醫(yī)療救護，住的也是普通病房，所以最終的理賠結果是，她實際總共只能獲得72元/天的補貼額，因為“急性醫(yī)療救護”與“重癥監(jiān)護”這兩個事件未曾發(fā)生，所以陸小姐無法獲得這兩個額度最高的補貼項目，只能拿到“住院津貼補貼、看護補貼與康復補貼”三個項目的津貼額。
早知如此，陸小姐就不如不要選擇有這么多項目的補貼險，而去直接購買一款籠統(tǒng)表述為“住院津貼每日100元或200元”的補貼產(chǎn)品。
我們不妨看看圖一，住院津貼總額就像一個大圓圈，每個細分的補貼項目就像其中的一個個小圓圈。買一個大圓，不僅能涵蓋其中的每個小圓，還不會遺漏每個小圓外面的內(nèi)容;而買多個小圓的組合，卻可能無法“對號入座”，也會增加遺漏的范圍。
而且，盡管陸小姐無法獲得急救和重癥監(jiān)護補貼，但這兩項風險的成本卻已經(jīng)被計算在她所購買的產(chǎn)品價格之中了。
理賠指標越籠統(tǒng)保障程度越高
由此我們可以發(fā)現(xiàn)，種種看起來“明明白白，細致入微”的項目細分化產(chǎn)品，很可能導致實際所得的保障額遠低于合同表述中投保者可能獲得的保障額。對于投保者來說，分項給付的保障讓人捉摸不定，具有不穩(wěn)定性;綜合給付的保障簡單籠統(tǒng)，在保障力度上具有更好的穩(wěn)定性。目前，中意人壽、人保健康等公司的醫(yī)療險產(chǎn)品均為綜合給付型。
其實，讀者朋友們應該還記得，我們以前在探討重大疾病險的保障范圍和理賠標準時，也曾提出過類似的概念。那就是重大疾病險的疾病名稱越籠統(tǒng)，投保者能獲得及時理賠的可能性就越大，因為其中針對被保險人病況的限制性條件被大大弱化了呀。比如，同樣是“癌癥”，若A款重大疾病險產(chǎn)品對癌癥的定義標準非常詳細，B款重大疾病險產(chǎn)品對癌癥的限制性條件非常少，那么顯然，B款產(chǎn)品對投保人的理賠申請更為有利。
保險公司出于風險控制的考量，很可能在各類醫(yī)療險的保障責任范圍上多加限制，比如設置免賠天數(shù)，免賠額度，比如在保障利益、保障項目的定義上細分化、條理化，還有在除外責任的范圍上設置更多、更廣的細分項。但對于投保者和被保險者而言，顯然不愿意看到這樣的種類繁多的限制。
為此，消費者在選擇醫(yī)療險產(chǎn)品時，除了留心費率高低、是否能夠超越社保理賠等方面外，也請大家務必留心理賠項目或指標表述這一方面的差異。
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