意外險(xiǎn)理賠注意事項(xiàng)有哪些？
［編者按］ ■案情簡(jiǎn)介 2009年10月4日，某建筑公司員工鮮某在吃過早餐后回去睡覺，10時(shí)左右，該公司其他員工發(fā)現(xiàn)鮮某在床上死亡，于是立即向公安機(jī)關(guān)報(bào)警。當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)接到報(bào)警后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，鮮某尸體表面除太陽(yáng)曬黑的印記以外無任何外傷痕跡，其后公安機(jī)關(guān)出具了鮮某《死亡證明》，認(rèn)定鮮某生前排除他人使用暴力打擊致死。事發(fā)后，為鮮某投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的某建筑公司向某保險(xiǎn)公司提出了理賠...
■案情簡(jiǎn)介
2009年10月4日，某建筑公司員工鮮某在吃過早餐后回去睡覺，10時(shí)左右，該公司其他員工發(fā)現(xiàn)鮮某在床上死亡，于是立即向公安機(jī)關(guān)報(bào)警。當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)接到報(bào)警后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，鮮某尸體表面除太陽(yáng)曬黑的印記以外無任何外傷痕跡，其后公安機(jī)關(guān)出具了鮮某《死亡證明》，認(rèn)定鮮某生前排除他人使用暴力打擊致死。事發(fā)后，為鮮某投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的某建筑公司向某保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。某保險(xiǎn)公司委托某醫(yī)療公估有限公司對(duì)鮮某死亡進(jìn)行事故調(diào)查。公估公司結(jié)論如下：鮮某死亡屬不明原因死亡，不符合意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)條款約定，建議保險(xiǎn)公司拒賠。某建筑公司在向鮮某親屬支付賠償款200000元后，在請(qǐng)求賠償未果的情況下，將某保險(xiǎn)公司訴至法院。
后經(jīng)法院調(diào)解，雙方當(dāng)事人達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、被告一次性支付原告事故賠償款計(jì)人民幣100000元;二、被告履行上述義務(wù)后，原、被告之間就2009年10月4日發(fā)生事故的權(quán)利、義務(wù)就此終結(jié)。
■案例評(píng)析
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)1：被保險(xiǎn)人不明原因的死亡是否屬于建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍
依照《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第3條規(guī)定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工指定的生活區(qū)域遭受意外傷害，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金”，第24條規(guī)定：“意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。因此，只有被保險(xiǎn)人的死亡原因符合保險(xiǎn)條款約定的外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四要件才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，缺少任何一個(gè)要件均不構(gòu)成意外傷害事故。
本案根據(jù)公安機(jī)關(guān)拍攝的鮮某死亡事故現(xiàn)場(chǎng)照片及《尸表檢驗(yàn)情況說明》，鮮某尸體表面除太陽(yáng)曬黑的印記以外無任何外傷痕跡，也就是說，假如鮮某死亡是由其身體以外因素所導(dǎo)致，則其尸體表面一定會(huì)遺留相應(yīng)的外來原因所致死亡的痕跡。因此，根據(jù)公安機(jī)關(guān)出具的材料，基本可推理出鮮某死亡的原因是其身體內(nèi)部疾病因素所致的初步結(jié)論，它不符合保險(xiǎn)條款約定的意外傷害要件。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)2：應(yīng)由誰(shuí)承擔(dān)舉證責(zé)任證明被保險(xiǎn)人的死亡是由于意外傷害所導(dǎo)致
根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)慣例，在人身保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人或受益人請(qǐng)求賠付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交被保險(xiǎn)人傷亡事實(shí)以及傷亡原因的證明文件，即在理賠過程中，如被保險(xiǎn)人或受益人不能證明相關(guān)的事實(shí)，應(yīng)承擔(dān)不利后果。具體到本案，由于案件已進(jìn)入訴訟程序，在某建筑公司主張鮮某是意外傷害死亡，某保險(xiǎn)公司否認(rèn)鮮某死亡屬意外傷害所致死亡，抗辯鮮某死亡原因是因其身體內(nèi)部因素所致，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。要認(rèn)定鮮某真正的死亡原因就必須要進(jìn)行尸體解剖才能確定。本案的問題是，鮮某尸體已經(jīng)火化，其真正的死亡原因已無法作法醫(yī)認(rèn)定，那么導(dǎo)致鮮某尸體火化無法作法醫(yī)解剖所帶來的不利后果由誰(shuí)承擔(dān)，鮮某的受益人是否知道不作尸體解剖即不能確定死亡原因，進(jìn)而有可能導(dǎo)致其所承擔(dān)不利法律后果。就保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)相比較而言，保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)顯然是大于被保險(xiǎn)人的受益人(或提起保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求的人)，人身意外險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)人委托的公估公司應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人的受益人(或提起保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求的人)明確告知被保險(xiǎn)人只有尸體解剖排除其死亡原因是由其身體疾病因素所導(dǎo)致后，保險(xiǎn)人才承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人應(yīng)保留充足的證據(jù)證明自己已盡到告知義務(wù)。在保險(xiǎn)人告知的前提下，被保險(xiǎn)人的受益人(或提起保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求的人)堅(jiān)持不做尸體解剖，從而導(dǎo)致死因無法查明的不利后果即應(yīng)當(dāng)由其自己承擔(dān)而非保險(xiǎn)人承擔(dān)。本案中，某保險(xiǎn)公司并沒有充分證據(jù)證明自己已對(duì)被保險(xiǎn)人的受益人盡到告知對(duì)被保險(xiǎn)人尸檢確認(rèn)死因的義務(wù)，從而導(dǎo)致被保險(xiǎn)人真正的死亡原因客觀上已不能查明，因而應(yīng)承擔(dān)不利后果。最終，在法庭主持下，原告、某建筑公司以調(diào)解方式結(jié)案對(duì)某保險(xiǎn)公司是有利的。
在人身意外身故險(xiǎn)中，為確定被保險(xiǎn)人的死亡原因，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后及時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人的受益人(或提起保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求的人)明確告知被保險(xiǎn)人尸體解剖確認(rèn)死因的義務(wù)，否則就存在被法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司在確定保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因和性質(zhì)過程中存在過錯(cuò)從而承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償。
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