信息不對(duì)接嚴(yán)重阻礙商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展
［編者按］ 保監(jiān)會(huì)在日前下發(fā)的《關(guān)于貫徹落實(shí)〈十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案〉的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)中，提出的政策之加強(qiáng)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)”，目前正被市場(chǎng)當(dāng)作一大亮點(diǎn)熱議著， 在《通知》中，保監(jiān)會(huì)要求各保險(xiǎn)公司加強(qiáng)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步統(tǒng)一健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)接口，爭(zhēng)取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門(mén)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，開(kāi)展數(shù)據(jù)積累和分析工作，提升...
保監(jiān)會(huì)在日前下發(fā)的《關(guān)于貫徹落實(shí)〈十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案〉的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)中，提出的政策之加強(qiáng)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)”，目前正被市場(chǎng)當(dāng)作一大亮點(diǎn)熱議著，
在《通知》中，保監(jiān)會(huì)要求各保險(xiǎn)公司加強(qiáng)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步統(tǒng)一健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)接口，爭(zhēng)取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門(mén)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，開(kāi)展數(shù)據(jù)積累和分析工作，提升健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控能力。”對(duì)此，業(yè)內(nèi)人士指出這絕非是系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的簡(jiǎn)單對(duì)接，而是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門(mén)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)。這將使今后保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有望像社保一樣實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，為參保者看病理賠帶來(lái)便捷，也將促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展大提速。”
信息不對(duì)接嚴(yán)重阻礙發(fā)展
一直以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)因賠付率較高，令保險(xiǎn)公司望而卻步。一邊是看病難，看病貴，報(bào)銷(xiāo)難”，而另一邊出現(xiàn)的是無(wú)病看病，小病大看”、一人投保，全家吃藥”。種種現(xiàn)象和問(wèn)題，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展蒙上了陰影。
究其原因，主要是商業(yè)健康險(xiǎn)公司不能介入客戶(hù)的醫(yī)療管理過(guò)程，無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，導(dǎo)致健康險(xiǎn)公司普遍陷入虧損與產(chǎn)品質(zhì)量下降的賠付風(fēng)險(xiǎn)怪圈之中。作為商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的首要風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，一直因?yàn)獒t(yī)、保信息資源無(wú)法共享而成為難題。
事實(shí)上，在新醫(yī)改方案逐一落實(shí)的背景下，為進(jìn)一步改善居民就醫(yī)條件并提高保障水平，目前，社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間的信息平臺(tái)已經(jīng)基本暢通，城鄉(xiāng)社保人群基本實(shí)現(xiàn)了看病就醫(yī)費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，但由于商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間缺乏暢通的信息平臺(tái)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，往往需要一次看病、兩次報(bào)銷(xiāo)”、或是醫(yī)院說(shuō)能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問(wèn)題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。
打通三方信息通道求發(fā)展
有數(shù)據(jù)顯示，2011年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為691.7億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的7.1%，遠(yuǎn)低于目前國(guó)外成熟市場(chǎng)的比例。目前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)包括四大險(xiǎn)種，疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)。但是很多老百姓對(duì)于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的積極性并不高，而護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)銷(xiāo)售就更加不理想了。
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