城市風(fēng)險(xiǎn)劇增 意外保險(xiǎn)理賠比列表是否該調(diào)整
［編者按］ 部分網(wǎng)民指出，15年來(lái)，保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)生了巨大變化，無(wú)論是道路交通、公共設(shè)施、社會(huì)治安等風(fēng)險(xiǎn)狀況，還是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行“善后”的醫(yī)療救助水平，都市今非昔比，諸多風(fēng)險(xiǎn)因素在改變，而意外保險(xiǎn)理賠“比例表”卻從未修訂過(guò)，并且仍然作為產(chǎn)品費(fèi)率的依據(jù)而存在?？梢哉f(shuō)，它的“固守”某種程度上制約了意外險(xiǎn)產(chǎn)...
部分網(wǎng)民指出，15年來(lái)，保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)生了巨大變化，無(wú)論是道路交通、公共設(shè)施、社會(huì)治安等風(fēng)險(xiǎn)狀況，還是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行“善后”的醫(yī)療救助水平，都市今非昔比，諸多風(fēng)險(xiǎn)因素在改變，而意外保險(xiǎn)理賠“比例表”卻從未修訂過(guò)，并且仍然作為產(chǎn)品費(fèi)率的依據(jù)而存在?？梢哉f(shuō)，它的“固守”某種程度上制約了意外險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新和市場(chǎng)拓展，滯后于百姓日益增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)保障需求?！〗?，北京市朝陽(yáng)法院向保監(jiān)會(huì)發(fā)出司法建議，建議大幅修訂《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，這件事引發(fā)社會(huì)公眾強(qiáng)烈響應(yīng)。
“比例表”由中國(guó)人民銀行于1998年頒布，目的是規(guī)范人身險(xiǎn)殘疾程度核定，約束保險(xiǎn)公司不合理的給付行為。由于該比例表內(nèi)的傷殘項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償比例與交通事故傷殘標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定不接軌，致使出險(xiǎn)保戶在燒傷殘八級(jí)傷殘、左腎切除等“很受傷”的情況下，卻被保險(xiǎn)公司以在比例表中找不到對(duì)應(yīng)項(xiàng)等理由拒賠。僅據(jù)朝陽(yáng)法院統(tǒng)計(jì)，近3年來(lái)此類案件中，約有70%的保險(xiǎn)公司憑“比例表”而拒絕調(diào)解?？上攵?，15年來(lái)國(guó)內(nèi)有多少保險(xiǎn)消費(fèi)者因此投保了意外險(xiǎn)卻得不到保險(xiǎn)賠償。
例如：王某在某保險(xiǎn)公司投保了意外傷害保險(xiǎn)，合同約定意外燒傷保險(xiǎn)金為70萬(wàn)元，頭部燒傷面積“占體表皮膚面積滿5%不足8%的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償75%”。保險(xiǎn)期內(nèi)，王某家中發(fā)生爆炸，造成王某四肢和頭面部燒傷。其中，王某頭部燒傷面積達(dá)到頭部體表總面積的5.42%。事發(fā)后，就四肢燒傷部分，保險(xiǎn)公司與王某達(dá)成協(xié)議，并已經(jīng)給付了王某35萬(wàn)元保險(xiǎn)金。王某指出：其曾向該保險(xiǎn)公司的客服人員進(jìn)行咨詢，得到的回答是“頭部燒傷占體表皮膚面積”指占頭部體表總面積，而非全身體表總面積。保險(xiǎn)公司則又表示：客服人員答復(fù)前沒(méi)有詢問(wèn)過(guò)公司有關(guān)部門(mén)，也沒(méi)有得到解釋合同條款的授權(quán)，所以客服人員的回答無(wú)法律效力。雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，于是王某向法院提起訴訟，主張保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定，賠償70萬(wàn)元的75%，鑒于保險(xiǎn)公司已經(jīng)就四肢燒傷賠償了35萬(wàn)元，而賠償總額不能超過(guò)投保時(shí)約定的70萬(wàn)元，所以現(xiàn)在就頭部燒傷保險(xiǎn)公司還應(yīng)當(dāng)賠償35萬(wàn)元.
此外，法官建議保險(xiǎn)公司在擬定格式條款的時(shí)候，一方面要合理考慮被保險(xiǎn)人的利益，自覺(jué)按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則設(shè)計(jì)條款；另一方面也要對(duì)條款中的一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)作出明確界定，并向投保人進(jìn)行提示說(shuō)明，避免因理解分歧而產(chǎn)生糾紛。同時(shí)也建議投保人在投保時(shí)對(duì)合同中涉及賠償范圍、免責(zé)范圍、保險(xiǎn)金計(jì)算方式等條款進(jìn)行重點(diǎn)閱讀了解，有不明確的地方及時(shí)向保險(xiǎn)公司詢問(wèn)，以維護(hù)自身的合法權(quán)益。
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