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意外保險理賠依據(jù)：在什么情況下可獲理賠？

來源：中民保險經(jīng)紀(jì) 發(fā)布時間：2011-04-07 19:16 瀏覽：7126 次

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［編者按］隨著物質(zhì)經(jīng)濟(jì)條件的改善,現(xiàn)代人的生活日益豐富,以車代步、外出旅游、室內(nèi)滑雪、峭壁攀巖……這些都極大地刺激著我們的好奇心和挑戰(zhàn)欲望,而這一切也前所未有地加大了我們生活中的風(fēng)險,所以越來越多的人購買保險,尤其偏重消費型的意外保險。可是出險理賠卻經(jīng)常背離購買者的初衷,究竟應(yīng)當(dāng)如何理解意外傷害?在本期案例中,周先生和孫女士二人均購...

隨著物質(zhì)經(jīng)濟(jì)條件的改善,現(xiàn)代人的生活日益豐富,以車代步、外出旅游、室內(nèi)滑雪、峭壁攀巖……這些都極大地刺激著我們的好奇心和挑戰(zhàn)欲望,而這一切也前所未有地加大了我們生活中的風(fēng)險,所以越來越多的人購買保險,尤其偏重消費型的意外保險。

可是出險理賠卻經(jīng)常背離購買者的初衷,究竟應(yīng)當(dāng)如何理解意外傷害?在本期案例中,周先生和孫女士二人均購買了意外傷害保險,一位患精神分裂癥,一位落枕受傷,出險后卻遭到拒賠,那么保險公司是依據(jù)什么做出這樣的理賠決定呢?

案例一精神失常保險公司拒賠

投保意外保險

周先生原是本市某食品廠的一名普通工人,后來由于工廠效益不好進(jìn)行改制,周先生便離開了原單位。因為早些年在部隊開過車,周先生考了駕駛執(zhí)照,開起了出租車?？紤]到開車的風(fēng)險很大,周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險公司的《綜合個人意外傷害保險》,保額50000元,保險期限1年,由于所從事的是出租營運的職業(yè),依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類,年交保費280元。周先生一直按期足額交費。

意外傷害保險是一種短期保險,交一年保費保險公司承擔(dān)一年保險責(zé)任,到期保險責(zé)任終止,如果想要繼續(xù)得到保障,需要進(jìn)行續(xù)保。因為被保險人的意外風(fēng)險主要來自于被保險人所從事的工作,所以依此進(jìn)行職業(yè)類別劃分并確定保費。

住院理賠遭拒

2003年6月開始,周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象,慢慢地,行為言語也變得怪異,到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診,后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月首次開始住院治療,并于12月至次年1月再次住院治療。

2004年3月初,周先生的家人向保險公司提出了索賠申請,保險公司于4月回復(fù),做了拒賠決定。保險公司認(rèn)為沒有依據(jù)證明周先生此次發(fā)病系意外事故單獨直接原因所引致,不符合保單中“意外損害”的定義,因此予以拒賠,并不再續(xù)保。

對此,周先生的家人很不滿意并且表示不能理解,認(rèn)為家族中不管是直系還是旁系親屬,絕無一人患精神分裂癥,周先生患精神分裂癥應(yīng)當(dāng)屬于意外事故,且該病是在保單有效存續(xù)5年后所患,之前從未發(fā)生過,保險公司應(yīng)按保險合同中“永久精神錯亂”的標(biāo)準(zhǔn)予以100的保險賠償。再者,保險公司怎么能夠單方面說不再續(xù)保就不續(xù)保,而不征得投保人、被保險人同意呢?

公司細(xì)說條款

保險公司解釋說:根據(jù)被保險人周先生的家屬所提供的資料,并結(jié)合了相關(guān)必要的調(diào)查,目前尚無足夠依據(jù)能夠證明周先生此次精神分裂癥是由于意外事故單獨直接原因所引致,故不符合保單關(guān)于“損害”的定義,因此我公司對周先生家屬的意外傷害索賠申請做出拒賠決定。

根據(jù)合同條款解釋,“意外損害”是指在保單有效期內(nèi)因突然發(fā)生任何外來的、不可預(yù)見的、違背被保險人意愿的事故,并于90天內(nèi)以此為直接并單獨原因所引致的死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。

“外來”是指傷害的原因是被傷害人的自身之外的因素所導(dǎo)致,而與身體內(nèi)在的生理、病理變化的疾病或其他原因絕對無關(guān)。

“損害賠償”是指在保險合同有效期間,保險公司根據(jù)被保險人“意外損害”的有效證明文件后,將根據(jù)“意外損害”的程度,按“賠償金額表”賠付部分或者全部保險金。所以說,“賠償金額表”中任何一項的賠償(也包括精神分裂),首先是必須要符合“意外損害”的定義。

而周先生的精神分裂并無足夠證據(jù)證明是因這種外來的、突發(fā)的原因造成,所以保險公司不予賠付。

拒絕續(xù)保有依據(jù)

另外,周先生投保的綜合個人意外保險計劃是一種短期險,該險種的承保期限為一年。保險公司可以在每年合同到期時予以重新審核,決定是否予以續(xù)保,并非一定要征求投保人、被保險人的意見。因為此類保險產(chǎn)品的保費是以健康人群為標(biāo)準(zhǔn)、一年保障期為期限計算的,所以任何非健康人士按健康人士承保,自然會影響其他健康客戶的利益。

因此,當(dāng)被保險人健康狀況發(fā)生明顯改變并超出費率計算時所設(shè)定的風(fēng)險程度,則合同期滿后,該類型合同保險公司可以做出不再續(xù)保的決定。鑒于周先生目前的健康狀況已經(jīng)超出了該保單費率計算時所設(shè)定的風(fēng)險程度,故該保險公司決定于2004年5月保險合同周年起不再續(xù)保該份保險合同。

案例二落枕屬疾病拒賠意外險

投保三年睡覺落枕

無獨有偶,不久前,孫女士投保的某保險公司的《人身意外傷害保險附加合同》也碰到了意外險拒賠的問題。

孫女士于3年前投保了一份保額10000元的意外保險,一直如期交費,所幸并未發(fā)生任何意外事故。2004年6月,孫女士因為睡覺落枕去醫(yī)院就診,醫(yī)生診斷為“落枕,頸背肌筋膜炎,無外傷”,由于不是很嚴(yán)重并未入院治療,只是看了門診,連同掛號費總共210元。隨后,孫女士去保險公司提出索賠申請,但是遭到保險公司拒賠。

孫女士對這樣的決定不能接受,認(rèn)為根據(jù)該保險條款第16條釋義的約定:“意外傷害是指以外來的,突發(fā)的,非本意的,非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。據(jù)此解釋,晚上睡覺落枕,首先是外來因素造成的,突發(fā)的,自己不愿意發(fā)生的損害事故,而且這也并非是疾病,至于診斷結(jié)果頸背肌筋膜炎應(yīng)當(dāng)是由落枕引起的,即使頸背肌筋膜炎是疾病,也是先由落枕這個意外事故引起的后果,所以理所當(dāng)然符合意外的定義,卻為何會遭到保險公司拒賠呢?

疾病不屬于意外

筆者聯(lián)系了相關(guān)保險公司,理賠人員解釋說:落枕就是一種疾病,根據(jù)被保險人提供的病歷材料,落枕就是頸背肌筋膜炎,落枕實際上是我們的中醫(yī)稱法,也是我們的俗稱,而頸背肌筋膜炎是通常的西醫(yī)稱法。只是一般在很多人的傳統(tǒng)觀念中,都不認(rèn)為落枕是疾病。其實落枕的誘因有很多,睡覺姿勢不對,來自于外力的非正常壓迫,受風(fēng)受寒……都可能導(dǎo)致落枕。

再者,意外傷害理賠還有一個重要依據(jù),就是要判斷造成這種傷害的最直接和最接近的原因是否是因為意外引起的,例如,某人發(fā)身車禍造成骨折,我們判斷車禍?zhǔn)且环N外來的、突發(fā)的、并非被保險人意愿的非疾病因素,而且導(dǎo)致了骨折的后果,構(gòu)成了有必然聯(lián)系的因果關(guān)系,那么意外傷害理賠的前提便成立了。而在該案例中,并無法判斷孫女士的落枕存在這種有必然聯(lián)系的意外傷害因素,故無法按照意外傷害的約定進(jìn)行賠付。

采訪手記

本期的兩個案例,保險公司在說明中都比較詳盡地介紹了意外傷害保險責(zé)任認(rèn)定的基本條件,對該險種的承保期限和核保標(biāo)準(zhǔn)也做了必要的說明。

并且本案提醒,保險消費者在購買保險產(chǎn)品時,應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀保險條款,明確保險公司的保險責(zé)任、免責(zé)條款、理賠條件和手續(xù)等。一旦發(fā)生保險事故,應(yīng)及時獲取相關(guān)的事故證據(jù)并及時通知保險公司,以避免產(chǎn)生不必要的保險糾紛,并且碰到理賠有疑惑,有權(quán)要求保險公司進(jìn)

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