直付型健康險(xiǎn)面市 改變傳統(tǒng)模式減少糾紛
［編者按］ 日前，永誠財(cái)險(xiǎn)聯(lián)手上海瑞金醫(yī)院瑞安腫瘤診所推出一款女性健康險(xiǎn)，采用了保險(xiǎn)公司和院方結(jié)賬的直付模式，免去客戶直接或部分支付醫(yī)療費(fèi)的繁瑣，在保險(xiǎn)金額限額內(nèi)，就診結(jié)束即理賠結(jié)束。
客戶去醫(yī)院就診，可以憑保險(xiǎn)卡而不用直接支付現(xiàn)金，具體的費(fèi)用將由保險(xiǎn)公司直接和醫(yī)院結(jié)算，這一在國外市場盛行的就醫(yī)模式有望登陸滬上。日前，永誠財(cái)險(xiǎn)聯(lián)手上海瑞金醫(yī)院瑞安腫瘤診所推出一款女性健康險(xiǎn)，采用了保險(xiǎn)公司和院方結(jié)賬的直付模式，免去客戶直接或部分支付醫(yī)療費(fèi)的繁瑣，在保險(xiǎn)金額限額內(nèi)，就診結(jié)束即理賠結(jié)束。
直付模式改變傳統(tǒng)
一直以來，無論是費(fèi)用型還是津貼型，健康險(xiǎn)的理賠都需要客戶提供就醫(yī)付費(fèi)的有關(guān)憑證，也就是說，客戶必須自己先付費(fèi)就醫(yī)，然后將在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用憑證交給保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷。于是，健康險(xiǎn)的理賠涉及到客戶、保險(xiǎn)公司和醫(yī)院三方，由于沒有相應(yīng)的跨行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，常常出現(xiàn)院方對于疾病定義、治療方式不同于保險(xiǎn)合同認(rèn)定，從而影響理賠以及過度醫(yī)療等糾紛。
2006年，大地保險(xiǎn)推出指定醫(yī)院的直付服務(wù)被保險(xiǎn)人憑保險(xiǎn)卡去指定醫(yī)院看病可不用付錢，保險(xiǎn)公司可直接劃賬。但該險(xiǎn)種主要針對高端客戶，指定醫(yī)院多為境外醫(yī)院，屬于vip客戶國際醫(yī)療救助的增值服務(wù)，并未在國內(nèi)有效推廣。
專業(yè)健康險(xiǎn)公司一度引進(jìn)國外的健康管理模式，對于健康險(xiǎn)支付模式的改變也進(jìn)行了不少探索。
事實(shí)上，雖然市場上對直付型健康險(xiǎn)有一定的需求，但由于其對指定醫(yī)院的要求較高，直付平臺的搭建運(yùn)行需要磨合，加上行業(yè)內(nèi)沒有經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累，對風(fēng)險(xiǎn)管控的挑戰(zhàn)很大，保險(xiǎn)公司推這樣的險(xiǎn)種還是顯得小心翼翼。據(jù)悉，永誠財(cái)險(xiǎn)的這款產(chǎn)品推出伊始將僅在上海地區(qū)銷售，就醫(yī)保險(xiǎn)責(zé)任僅限于女性惡性腫瘤的預(yù)防、治療、保障，合作的醫(yī)療就診機(jī)構(gòu)必須為瑞安腫瘤診所。
風(fēng)險(xiǎn)防范必須前置
由于醫(yī)療費(fèi)用將直接由保險(xiǎn)公司和院方結(jié)算，在方便了客戶的同時(shí)也把風(fēng)險(xiǎn)留給了保險(xiǎn)公司自身。友邦保險(xiǎn)意外與健康險(xiǎn)部經(jīng)理陳激揚(yáng)表示，從國外直付型健康險(xiǎn)的經(jīng)營狀況來看，鑒于逆選擇等因素，保險(xiǎn)公司首先會對合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)嚴(yán)格審定，然后還會將風(fēng)險(xiǎn)管控前移，以此來達(dá)到控制賠付率的目的。
永誠財(cái)險(xiǎn)的女性健康險(xiǎn)也是如此。根據(jù)保險(xiǎn)條款，被保險(xiǎn)人將首先在瑞安腫瘤中心接受腫瘤免疫學(xué)篩查，確定目前健康狀態(tài)。如果被保險(xiǎn)人的檢測結(jié)果為陰性的，則繼續(xù)接受疫苗的注射，其后患癌出險(xiǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將在20萬元限額內(nèi)給付。而如果被保險(xiǎn)人的檢測結(jié)果含有陽性，且經(jīng)確診為初次患惡性腫瘤的，保險(xiǎn)公司將在2萬元的限額內(nèi)給付。
業(yè)內(nèi)人士表示，從險(xiǎn)種架構(gòu)上看，該險(xiǎn)種包含腫瘤免疫學(xué)篩查、女性防癌疫苗注射、女性防癌保險(xiǎn)金和女性安康保險(xiǎn)金四類保障。
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