專業(yè)健康險對接大額補充醫(yī)療保險
［編者按］ 近日，為了適應(yīng)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行的需要，人保健康與社保部門協(xié)商制定了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險。該產(chǎn)品將對參保職工超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額（上海地區(qū)為70000元）以上部分的醫(yī)療費用，在扣除約定的免陪額后，按比例給付保險金。
近日，為了適應(yīng)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行的需要，人保健康與社保部門協(xié)商制定了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險。該產(chǎn)品將對參保職工超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額（上海地區(qū)為70000元）以上部分的醫(yī)療費用，在扣除約定的免陪額后，按比例給付保險金。
職工醫(yī)保新模式
人保健康已經(jīng)先后與沈陽、秦皇島和滕州地方政府簽約，承保城鎮(zhèn)居民大額補充團體醫(yī)療保險，保障人群近100萬人。人保健康上海分公司正與上海有關(guān)部門深入探討此保險的具體操作模式，包括關(guān)鍵的收費標準、賠付比例和結(jié)算方式。
據(jù)了解，城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險的被保險人為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按時繳納大額補充醫(yī)療保險費的人員。社保部門作為投保人，負責辦理大額補充醫(yī)療保險費的征收、投保及理賠申請等相關(guān)手續(xù)。
社保部門在按規(guī)定向保險公司繳納保險費的同時，要提供被保險人名冊，名冊內(nèi)容應(yīng)包含被保險人單位、姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式，作為理賠的依據(jù)。新增被保險人按規(guī)定繳納大額補充醫(yī)療保險費的，社保部門需將新增被保險人的有關(guān)信息在其參加基本醫(yī)療保險后的10個工作日內(nèi)報給保險公司。
人保健康上海分公司團險部副總經(jīng)理呂欣彬表示，該保險將減輕用人單位的繳費壓力，費率可能只有現(xiàn)在的十分之一。人保健康將利用資金運作能力，協(xié)助政府進行資金管理，提高這部分資金的使用效率。
為體現(xiàn)產(chǎn)品的公益性，確保不盈不虧。在每一年度續(xù)保時，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實際經(jīng)營情況，對保險費率、起付線、賠付比例、賠付范圍等進行必要的調(diào)整和修訂。
目前，上海地方附加醫(yī)療保險基金由用人單位繳費形成，按其繳費基數(shù)2％的比例繳納保險費。而人保健康的團體醫(yī)療保險是一項政府委托的公益性項目，以低費率、高賠付為標準，逐漸取代原先地方附加醫(yī)療保險基金。
提高醫(yī)療賠付比例
2008年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療的封頂線為7萬元。對于超過封頂線且屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由地方附加醫(yī)療保險基金支付80％，個人自付20％。
人保健康該款團體醫(yī)療險的賠款計算公式為賠款=（年度累計總醫(yī)療費用-累計自費費用-累計基本醫(yī)療起付線金額-社?；踞t(yī)療封頂額-累計達到封頂線時共付段自負金額）大額醫(yī)療險給付比例。據(jù)悉，人保健康對于被保險人發(fā)生封頂線以上部分的醫(yī)療費用，將提供更高的給付比例，達到85％或者更高的水平。
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