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損失補(bǔ)償原則究竟是否適用于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？

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［編者按］有法律專(zhuān)家曾針對(duì)壽險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)條款指出根據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，如果存在第三方對(duì)被保險(xiǎn)人造成傷害而提供賠償?shù)那闆r，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)正常給付保險(xiǎn)金而不能扣除第三方的賠..

　　有法律專(zhuān)家曾針對(duì)壽險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)條款指出根據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，如果存在第三方對(duì)被保險(xiǎn)人造成傷害而提供賠償?shù)那闆r，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)正常給付保險(xiǎn)金而不能扣除第三方的賠償。保險(xiǎn)條款中約定的保險(xiǎn)公司“扣除被保險(xiǎn)人從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障機(jī)構(gòu)、其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或者其他任何途徑獲得的補(bǔ)償或者賠償后給付保險(xiǎn)金”與《保險(xiǎn)法》不一致。

　　那么，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，如果被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用已從其他途徑獲得了部分(或全部)補(bǔ)償或賠償，保險(xiǎn)公司究竟能不能扣除這部分補(bǔ)償或賠償后僅就剩余的部分給付保險(xiǎn)金？換言之，損失補(bǔ)償原則究竟是否適用于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　要探討這一問(wèn)題，首先需要對(duì)有關(guān)概念進(jìn)行理清。根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)2006年9月頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)兩種。

　　定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)，即當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)公司直接按照合同約定的保險(xiǎn)金數(shù)額進(jìn)行給付，至于被保險(xiǎn)人是否發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用的支出或者實(shí)際發(fā)生了多少支出均不理會(huì)。“住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)”即屬此類(lèi)險(xiǎn)種。

　　顯然，此類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)是不適用損失補(bǔ)償原則的。因此，北京市高級(jí)人民法院《解答》中的“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，應(yīng)該特指“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)”，即《解答》中所謂的“關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)”。本文即在此意義上使用此概念。

　　北京市高級(jí)人民法院在對(duì)《解答》的“說(shuō)明”中指出一種意見(jiàn)認(rèn)為，健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，如果適用“無(wú)損失則無(wú)補(bǔ)償”原則(注即“損失補(bǔ)償”原則)，是否會(huì)與《保險(xiǎn)法》的現(xiàn)行規(guī)定相矛盾？《保險(xiǎn)法》第68條(新《保險(xiǎn)法》第46條)規(guī)定“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利”。

　　中國(guó)人民銀行銀保險(xiǎn)[1998]63號(hào)“關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)給付問(wèn)題的答復(fù)”中指出“如果在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款中無(wú)關(guān)于‘被保險(xiǎn)人由于遭受第三者傷害，依法應(yīng)由第三者負(fù)賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人不負(fù)給付醫(yī)療費(fèi)責(zé)任’之

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