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　　健康險(xiǎn)指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，它是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于控制疾病的發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平。相對(duì)人壽保險(xiǎn)而言，健康險(xiǎn)的定價(jià)更具靈活性，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更具專業(yè)性，健康保險(xiǎn)的理賠更具社會(huì)性。

　　2003年，中國(guó)保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康等專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建。2006年中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。

　　我國(guó)專業(yè)健康險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)困境

　　目前我國(guó)專業(yè)健康險(xiǎn)公司僅有4家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康(2010年2月安邦財(cái)險(xiǎn)入主瑞福德健康險(xiǎn)，成立和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司)，經(jīng)過(guò)5年多的艱苦探索，成長(zhǎng)緩慢、舉步維艱，受困于政策支持不足、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序、經(jīng)營(yíng)成本較高、盈利模式模糊、專業(yè)人才匱乏，生存空間仍待擴(kuò)展。

　　1.政策支持不足。當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展緩慢的重要因素在于缺乏相應(yīng)的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠政策。稅收優(yōu)惠是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的“助推器”，例如美國(guó)401(K)計(jì)劃，不僅允許企業(yè)購(gòu)買(mǎi)企業(yè)年金和健康險(xiǎn)的繳費(fèi)部分稅前列支，也對(duì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)部分免繳個(gè)人所得稅。而我國(guó)缺乏對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的立法支持，健康險(xiǎn)服務(wù)國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)功能無(wú)法全面發(fā)揮。同時(shí)，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改方案”)配套改革方案滯后，新醫(yī)改中雖然提出“鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求”，但商業(yè)健康險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療險(xiǎn)并未合理銜接，商業(yè)健康險(xiǎn)作為醫(yī)療體系的補(bǔ)充定位依然模糊。此外，醫(yī)療保障制度尚未定型等政策環(huán)境問(wèn)題也直接制約著專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明， 2007年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總支出為1萬(wàn)多億元，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)比重約為45% ，超過(guò)5000億元，而2007年健康保險(xiǎn)保費(fèi)僅為384億元，占個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的比重僅為7. 5% ，占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總支出的3. 4%，醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)承擔(dān)的比例不足4%，由于缺乏政策支持，商業(yè)健康保險(xiǎn)與人民群眾的保障需求產(chǎn)生巨大的保障缺口。“如何組織和如何將商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合”是政府和專業(yè)健康險(xiǎn)公司必須破解的一道難題。

　　2.行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序。健康險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作在國(guó)際上是通行的做法。西方發(fā)達(dá)國(guó)家立法規(guī)定，只有專業(yè)健康險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)專業(yè)健康險(xiǎn)，得益于此，涌現(xiàn)出聯(lián)合健康、信諾等一大批世界500強(qiáng)企業(yè)。而我國(guó)有100余家保險(xiǎn)公司有資格開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，甚至包括一些關(guān)乎國(guó)計(jì)民生、專業(yè)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，如基本醫(yī)療、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。2008年，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的總保費(fèi)收入為131.3億元，專業(yè)健康險(xiǎn)公司份額占健康險(xiǎn)的比重不足1/4。競(jìng)爭(zhēng)主體多、競(jìng)爭(zhēng)手段單一，市場(chǎng)陷于非理性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)中，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)無(wú)從體現(xiàn)。由于沒(méi)有嚴(yán)格的市場(chǎng)準(zhǔn)入限機(jī)制，無(wú)法有效規(guī)范市場(chǎng)行為，很難抑制短期經(jīng)營(yíng)行為。這不僅對(duì)剛剛起步的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司帶來(lái)很大的經(jīng)營(yíng)壓力，而且破壞保險(xiǎn)資源，損害了民眾利益和保險(xiǎn)行業(yè)的社會(huì)形象。

　　3. 經(jīng)營(yíng)成本較高。風(fēng)險(xiǎn)管控能力是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的生命線，不僅要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更要有科學(xué)的態(tài)度、完善的制度和先進(jìn)的技術(shù)。在我國(guó)，健康險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)營(yíng)缺乏足夠經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，各家健康險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面付出了相當(dāng)高的成本。有的健康險(xiǎn)公司為了突出專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在健康管理和健康保障上狠下工夫，但業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高;行業(yè)對(duì)一些疾病的發(fā)病率缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致理賠率高，使健康險(xiǎn)公司的合理利潤(rùn)很難實(shí)現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過(guò)80%，其中40%左右的公司賠付率超過(guò)100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)業(yè)界公認(rèn)70%的盈虧平衡點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱而導(dǎo)致的健康險(xiǎn)賠付率居高不下的客觀現(xiàn)實(shí)，制約著專業(yè)健康險(xiǎn)公司的進(jìn)一步發(fā)展。

　　4. 盈利模式模糊。專業(yè)健康險(xiǎn)公司設(shè)立的初衷，是試圖通過(guò)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，使健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)、營(yíng)銷(xiāo)、核保、理賠、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制等環(huán)節(jié)更為合理且易被客戶接受信賴。對(duì)于專業(yè)健康險(xiǎn)公司而言，有別于傳統(tǒng)的“健康體檢+健康管理+健康保險(xiǎn)+健康理財(cái)”四位一體模式是體現(xiàn)其專業(yè)性的重要方面。從目前看，在經(jīng)歷了摸索、整頓、再摸索的艱難歷程后，背負(fù)盈利壓力的專業(yè)健康險(xiǎn)公司并沒(méi)有找到新路，“專業(yè)”兩字仍只是徒有其名而已，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，險(xiǎn)種相識(shí)度高，保障功能發(fā)揮不足，缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。全國(guó)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種雖然近千種，但主要分為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)。人民群眾存在極大需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本上仍是空白。由于專業(yè)健康險(xiǎn)公司進(jìn)入市場(chǎng)的時(shí)間較短,缺乏對(duì)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)思路和盈利模式成熟、清晰的認(rèn)識(shí),尚未建立可持續(xù)性發(fā)展的商業(yè)運(yùn)營(yíng)模式。

　　5. 專業(yè)人才匱乏。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司與普通壽險(xiǎn)公司的區(qū)別在于，能提供除健康保險(xiǎn)本身之外的健康保障、健康管理和健康增值服務(wù)。由于專業(yè)性很強(qiáng)，對(duì)從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)要求高，而健康險(xiǎn)公司很多人員是從壽險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)來(lái)，經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)的思路成為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的制約因素，這種非專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念和管理方式，造成在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、專業(yè)培訓(xùn)上巨大的系統(tǒng)偏差。專業(yè)人才的匱乏成為專業(yè)健康險(xiǎn)公司發(fā)展的絆腳石。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，需要公司經(jīng)營(yíng)、渠道管理、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、教育訓(xùn)練、保險(xiǎn)精算、客戶服務(wù)、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)管理、健康管理等多方面人才的配合，而從目前的情況看，健康險(xiǎn)公司的人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備還處于起步階段，難以滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。

　　我國(guó)的專業(yè)健康險(xiǎn)公司雖然還處于起步階段，面臨諸多的問(wèn)題，但巨大的市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿Α⒄咧С忠约拔鞣桨l(fā)達(dá)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)，都為專業(yè)健康險(xiǎn)公司提供了發(fā)展的空間。

　　筆者認(rèn)為，我國(guó)未來(lái)專業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展將以爭(zhēng)取政府政策支持為前提，以健康保障和健康管理有機(jī)結(jié)合的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)為方向，以服務(wù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)為使命，以政策性業(yè)務(wù)發(fā)展和健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈打造為支撐，以醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理和健康管理為風(fēng)險(xiǎn)控制手段，以經(jīng)營(yíng)中高端健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)和醫(yī)療健康服務(wù)為盈利來(lái)源，朝著經(jīng)營(yíng)專業(yè)化、服務(wù)差異化、產(chǎn)品多元化、信息系統(tǒng)化有序發(fā)展，不斷為廣大人民群眾提供多層次、多樣化的健康保障和健康管理服務(wù)。