求解健康保險(xiǎn)難題：產(chǎn)品銷售難保費(fèi)上不去 賠付率過(guò)高
［編者按］ 健康保險(xiǎn)在中國(guó)有光明的發(fā)展前景，這一點(diǎn)沒(méi)有人否認(rèn)；但對(duì)于健康保險(xiǎn)特別是醫(yī)療保險(xiǎn)如何才能取得長(zhǎng)足的發(fā)展，長(zhǎng)期以來(lái)都沒(méi)有很清晰的解答。業(yè)界的煩惱主要包括兩方面：一是產(chǎn)品銷售難，保費(fèi)規(guī)模上不去。從健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入指標(biāo)來(lái)看，2009年甚至出現(xiàn)了下降的苗頭，而就2010年1月至5月的數(shù)據(jù)來(lái)看，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)總保費(fèi)...
健康保險(xiǎn)在中國(guó)有光明的發(fā)展前景，這一點(diǎn)沒(méi)有人否認(rèn)；但對(duì)于健康保險(xiǎn)特別是醫(yī)療保險(xiǎn)如何才能取得長(zhǎng)足的發(fā)展，長(zhǎng)期以來(lái)都沒(méi)有很清晰的解答。業(yè)界的煩惱主要包括兩方面：一是產(chǎn)品銷售難，保費(fèi)規(guī)模上不去。從健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入指標(biāo)來(lái)看，2009年甚至出現(xiàn)了下降的苗頭，而就2010年1月至5月的數(shù)據(jù)來(lái)看，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的比例僅為5.6%，低于往年同期水平。二是賠付率過(guò)高，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)長(zhǎng)期以來(lái)普遍處于微利或虧損狀態(tài)。
顯然問(wèn)題不單單出在保險(xiǎn)公司一方。也許我們可以說(shuō)目前健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者的專業(yè)性不夠，創(chuàng)新水平低，不能有效滿足消費(fèi)者需求，但這不是主導(dǎo)性的原因。保險(xiǎn)公司作為逐利的市場(chǎng)主體，從其本性上講是不會(huì)輕易放棄大好市場(chǎng)機(jī)遇的；雖然在健康險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)方面大家都需要繼續(xù)學(xué)習(xí)，但據(jù)筆者了解，許多經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的公司創(chuàng)新產(chǎn)品、改善經(jīng)營(yíng)方式的努力一刻也沒(méi)有停止過(guò)。
實(shí)際上，健康保險(xiǎn)在中國(guó)的如此遭遇，折射出的是當(dāng)前看病難、看病貴的醫(yī)療現(xiàn)狀。衛(wèi)生資源的緊缺是不爭(zhēng)的事實(shí)，從2000年至2007年的國(guó)際比較數(shù)據(jù)來(lái)看，中國(guó)每萬(wàn)人口醫(yī)師數(shù)為14名，世界排名第80位；每萬(wàn)人口病床數(shù)22張，排名在第100位左右。在這樣稀缺的衛(wèi)生資源中，優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)資源更為有限，我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中具有碩士以上學(xué)歷的僅占4.2%，大專及以下學(xué)歷的占61.5%，所有醫(yī)生接受專門醫(yī)療培訓(xùn)的平均時(shí)間不足3年。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相對(duì)短缺，演化出健康保險(xiǎn)發(fā)展的兩大掣肘因素。
首先，促成了消費(fèi)者對(duì)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜心理。消費(fèi)者總是希望能夠得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，但現(xiàn)實(shí)總是不盡如人意的。有限的醫(yī)療資源過(guò)分集中在大城市、大醫(yī)院，社區(qū)和農(nóng)村承擔(dān)基本醫(yī)療的功能不強(qiáng)，出現(xiàn)了“全國(guó)人民上協(xié)和”的局面。掛號(hào)難，以致握有名醫(yī)專家號(hào)的“號(hào)販子”屢禁不止；跟醫(yī)生有效溝通也不是易事，調(diào)查顯示，醫(yī)生平均每13秒就會(huì)打斷病人的話。從醫(yī)療服務(wù)提供者的角度來(lái)講，由于醫(yī)生特別是消費(fèi)者熱衷的專家醫(yī)生數(shù)量太少，其人均工作負(fù)荷過(guò)重，分給每位就診患者的時(shí)間本來(lái)就少；再加上為了避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)生又必須分出大量時(shí)間做好病歷記錄?；颊咧Ц读瞬环频慕疱X和時(shí)間成本之后，面對(duì)的往往是擁擠的醫(yī)院走廊和工作壓力之下不愿開(kāi)口、埋頭苦寫病歷的醫(yī)生。就醫(yī)環(huán)境差，醫(yī)患之間沒(méi)有充分的交流，再加上醫(yī)療服務(wù)本身就具有很大的不確定性，未必就能一藥起效，所以，對(duì)于正規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，他們有尊敬，有不滿，有需要，又有不情愿，情感十分復(fù)雜。
基于這種情感，社會(huì)大眾要么寄希望于“養(yǎng)生”來(lái)使自己遠(yuǎn)離醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要么就只能另辟蹊徑了。比如，大家發(fā)現(xiàn)一些秘方、偏方簡(jiǎn)便易行，往往趨之若鶩。近些年各種養(yǎng)生之道、治病秘方大行其道，而大眾健康類書(shū)籍更是觸目皆是，隨便打開(kāi)去年任何一期的“開(kāi)卷中國(guó)暢銷書(shū)周排行榜”，非虛構(gòu)類的Top 10中，健康類書(shū)籍總是占據(jù)半數(shù)以上的席位。從《人體使用手冊(cè)》到《不生病的智慧》，從《求醫(yī)不如求己》到《把吃出來(lái)的病吃回去》，“養(yǎng)生”的概念不知不覺(jué)地被替換為“治病”，沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的奇思妙想、單個(gè)個(gè)體的偶然遭遇，稀里糊涂地成了創(chuàng)造奇跡的秘訣。雖然有“悟本堂”的倒掉，但與復(fù)雜而冰冷的現(xiàn)代醫(yī)療術(shù)語(yǔ)相比，大眾健康書(shū)籍中的“泥鰍”、“茄子”療法，似乎更加接近社會(huì)大眾的文化心理。消費(fèi)者無(wú)醫(yī)自處的做法，雖屬冒險(xiǎn)，但也是無(wú)奈之策。這樣，社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求尚且難以充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求自然會(huì)受到較大壓抑。
其次，也是更重要的，醫(yī)療資源的短缺造就了保險(xiǎn)公司相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的弱勢(shì)地位。從國(guó)際市場(chǎng)發(fā)育的歷史來(lái)看，保險(xiǎn)公司要想有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而遏制醫(yī)療費(fèi)用和保險(xiǎn)價(jià)格不斷上漲的趨勢(shì)，必須能夠介入并影響醫(yī)療費(fèi)用的形成過(guò)程，至少要能夠監(jiān)督衛(wèi)生服務(wù)的必要性和合理性；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以愿意讓渡其醫(yī)療費(fèi)用話語(yǔ)權(quán)，多是看中了保險(xiǎn)公司的穩(wěn)定客戶群，這其中有一個(gè)暗含的前提，就是醫(yī)療資源出現(xiàn)了相對(duì)的過(guò)剩。美國(guó)管理醫(yī)療體制正是在這樣的背景下發(fā)展起來(lái)的。之前筆者曾訪談過(guò)近10位美國(guó)藍(lán)十字藍(lán)盾牌健康保險(xiǎn)公司的高層管理人員。據(jù)他們介紹，美國(guó)保險(xiǎn)公司對(duì)某些技術(shù)、服務(wù)的承保與否直接影響到其研發(fā)和應(yīng)用，而就特定的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司收取的價(jià)格總是顯著低于市場(chǎng)價(jià)格。以胸部CT為例，面對(duì)保險(xiǎn)公司的協(xié)議價(jià)格為776美元至2586美元不等(取決于具體保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力)，大大低于市場(chǎng)價(jià)格3232美元。毋庸置疑，在供給相對(duì)過(guò)剩的醫(yī)療市場(chǎng)條件下，健康保險(xiǎn)才有作為的空間。
眼下，由于我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)緊缺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是以三甲醫(yī)院為代表的高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不需要擔(dān)心“客源”的問(wèn)題；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)又十分弱小，整個(gè)行業(yè)一年的賠付額還不足全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的1%，這樣的市場(chǎng)所提供的“客源”，顯然不能為保險(xiǎn)公司增加足夠的談判籌碼。在脫離了保險(xiǎn)公司管控的道德風(fēng)險(xiǎn)面前，醫(yī)療成本自然也難以控制，保險(xiǎn)公司只能把業(yè)務(wù)重點(diǎn)集中在定額給付型險(xiǎn)種上，不敢多做與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用掛鉤的補(bǔ)償型險(xiǎn)種。
都說(shuō)健康保險(xiǎn)復(fù)雜，它復(fù)雜就復(fù)雜在必須涉及醫(yī)療服務(wù)的提供方。從目前中國(guó)的情況來(lái)看，如果在醫(yī)療管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、投入機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)等方面的改革不能取得重大突破，醫(yī)療資源相對(duì)短缺的局面就很難扭轉(zhuǎn)。又或者說(shuō)，等新醫(yī)改方案確確實(shí)實(shí)見(jiàn)了實(shí)效，健康保險(xiǎn)也就真正見(jiàn)到了發(fā)展的大好時(shí)機(jī)。
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