聚焦：保險理賠難 究竟“難”在哪?
［編者按］ 最近，福建某家壽險公司遇到了一樁“煩心”事：一樁普通的保險理賠案，陷入了“拉鋸”狀態(tài)，讓他們“進退維谷”：賠，屬于免責條款，不符合保險合同的約定；不賠，對方又試圖以各種方式影響賠付。類似的情形，往往被冠以“理賠難”。理賠難究竟“難”在何處？ 保險專家指出，投保人與保...
最近，福建某家壽險公司遇到了一樁“煩心”事：一樁普通的保險理賠案，陷入了“拉鋸”狀態(tài)，讓他們“進退維谷”：賠，屬于免責條款，不符合保險合同的約定；不賠，對方又試圖以各種方式影響賠付。類似的情形，往往被冠以“理賠難”。理賠難究竟“難”在何處？
保險專家指出，投保人與保險人之間其實就是因保險合同而建立起來的一種法律關系，理賠則是保險人對可能導致保險責任的人身保險合同約定事故進行核定并做出相應處理的行為，是保險人兌現(xiàn)保險合同承諾的過程。社會上所理解的“理賠難”，往往是有原因的。
一、投保人未如實告知。投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務，未告知事項足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，此種情況下發(fā)生事故保險公司一般不會賠付。
二、投保人對保險責任不清晰。保險合同約定了保障范圍和金額，如果壽險理賠金額是依照投保時選擇的保額進行給付，保額越高、保障范圍越廣，繳納的保費也越多。再比如醫(yī)療險區(qū)分了按照醫(yī)療費用補償和按照住院天數(shù)補償兩類，有的客戶抱怨住院花費幾萬元，理賠才兩三千元，其實他投保的是按住院天數(shù)補償?shù)尼t(yī)療險，和醫(yī)療花費無關。
三、投保人不了解“責任免除”條款。保險合同中都會有免除保險人責任的條款，比如先天性疾病免責，即使投保后診斷為先天性疾病也是在免責范圍，因為保險公司在設計險種費率時，已經(jīng)將先天性疾病排除在外了。如“觀察期”免責。健康保險不論長期保險、短期保險，一般都有免責期(或觀察期、等待期)條款，免責期內(nèi)發(fā)生事故不支付保險金。
四、保險人在理賠程序及時限方面存在改進的地方。保險產(chǎn)品，購買的是對未來的保障，風險發(fā)生時的理賠環(huán)節(jié)才是保險價值的核心體現(xiàn)。由于理賠階段的消費者一般正在遭遇危機，最希望能夠及時獲得保險補償。但經(jīng)過程序化、規(guī)范化的調(diào)查取證，然后給予補償時，消費者已不能感受到保險的保障作用了。另外，消費者對保險公司理賠程序的不了解，也會對保險公司產(chǎn)生抱怨。
五、保險人應指導被保險人收集資料。保險公司為防止有人提出無根據(jù)的或夸大的索賠，會要求被保險人在指定時間內(nèi)提供損失證據(jù)并說明詳細情節(jié)。比如被保險人出院后再到醫(yī)院收集相關資料，尤其是居住農(nóng)村的投保人需往返于城鄉(xiāng)，很麻煩。當投保人報案時，保險公司就可以指導投保人在住院期間完成資料收集，避免了后期奔波之苦。
理賠是保險合同結束前的最后一個環(huán)節(jié)，因此也是前期積累的問題集中顯現(xiàn)的環(huán)節(jié)。上述幾種原因都可能導致出險后不能按照客戶的預期順利理賠。而一些沒有得到理賠的案件，特別是產(chǎn)生了糾紛的理賠案件，且很容易被披露出來產(chǎn)生影響，而消費者又多以“弱勢群體”出現(xiàn)，容易博取社會的同情，更加劇了“投保容易理賠難”的偏見。實際上，這些少量的理賠糾紛，案件往往比較復雜，并不是以一句“買了保險卻遭遇拒賠”這么一句簡單的話就能概括的。理賠難不難，取決于雙方。某種意義上說，理賠難，實際是“難”在相互的充分溝通上。
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