保險(xiǎn)案例：買健康險(xiǎn)要留心“等待期”
［編者按］ 王女士是某廣告公司職員，今年5月投保某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療補(bǔ)貼，投保時(shí)無疾病告知，保險(xiǎn)公司以標(biāo)準(zhǔn)體進(jìn)行承保。保險(xiǎn)條款約定，等待期為3個(gè)月，又約定在住院前提下，在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)同一疾病住院前后1個(gè)月的門診費(fèi)用。 7月2日，王女士在單位常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎、子宮肌瘤。醫(yī)生建議住院手術(shù)治療。王女士隨即于體檢次日起先進(jìn)行門診治療，9月份開始住院治療。出院后，王女士...
王女士是某廣告公司職員，今年5月投保某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療補(bǔ)貼，投保時(shí)無疾病告知，保險(xiǎn)公司以標(biāo)準(zhǔn)體進(jìn)行承保。保險(xiǎn)條款約定，等待期為3個(gè)月，又約定在住院前提下，在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)同一疾病住院前后1個(gè)月的門診費(fèi)用。
7月2日，王女士在單位常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎、子宮肌瘤。醫(yī)生建議住院手術(shù)治療。王女士隨即于體檢次日起先進(jìn)行門診治療，9月份開始住院治療。出院后，王女士向保險(xiǎn)公司申請重大疾病險(xiǎn)和住院補(bǔ)貼的理賠，卻遭到保險(xiǎn)公司拒賠。
事實(shí)上，購買健康險(xiǎn)都會(huì)設(shè)有一個(gè)等待期，也叫做觀察期。目前市場上，健康險(xiǎn)主要分為重大疾病險(xiǎn)和一般住院險(xiǎn)兩類，前者的等待期一般在90天到180天之間，后者的等待期多在30天到90天之間，具體各家保險(xiǎn)公司的險(xiǎn)種會(huì)略有差異。如果保險(xiǎn)責(zé)任發(fā)生在等待期內(nèi)，保險(xiǎn)公司將不承擔(dān)理賠責(zé)任。
在2006年8月發(fā)布的現(xiàn)行有效的 《健康保險(xiǎn)管理辦法》中，進(jìn)一步明確規(guī)范了保險(xiǎn)合同設(shè)立疾病保險(xiǎn)責(zé)任“等待期”的行為。市場上，各家保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)不同的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，訂立不同時(shí)間的“等待期”，相應(yīng)的費(fèi)率也會(huì)有所不同。
上述王女士的案例中，盡管王女士住院接受治療是在3個(gè)月的等待期之后，但健康險(xiǎn)所承保的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際應(yīng)該為疾病的發(fā)生。王女士的疾病發(fā)現(xiàn)日在7月，其后馬上進(jìn)行門診治療，即可認(rèn)為保險(xiǎn)事故是發(fā)生在等待期之內(nèi)的。不過，“等待期”內(nèi)疾病拒賠，并不意味著健康險(xiǎn)保險(xiǎn)合同失效。事實(shí)上，如客戶因“等待期”內(nèi)的疾病未得到保險(xiǎn)公司賠付，僅是指“等待期”內(nèi)的疾病不在保險(xiǎn)合同的責(zé)任范圍，保險(xiǎn)合同仍然有效。只要客戶以后發(fā)生的保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)合同的責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司仍會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。
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