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全部保險(xiǎn)產(chǎn)品

醫(yī)療保險(xiǎn)理賠難規(guī)避醫(yī)療險(xiǎn)理賠誤區(qū)

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［編者按］近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療就診費(fèi)用逐年增加，加上社會(huì)醫(yī)保不足，越來(lái)越多人將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為有效的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑。不過(guò)，盡管投保需求提升，但中消協(xié)公布的信息顯示，2011年醫(yī)療保險(xiǎn)理賠難尤為突出。那么，消費(fèi)者投保醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)注意哪些要點(diǎn)？又該規(guī)避哪些誤區(qū)？

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療就診費(fèi)用逐年增加，加上社會(huì)醫(yī)保不足，越來(lái)越多人將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為有效的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑。不過(guò)，盡管投保需求提升，但中消協(xié)公布的信息顯示，2011年醫(yī)療保險(xiǎn)理賠難尤為突出。那么，消費(fèi)者投保醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)注意哪些要點(diǎn)？又該規(guī)避哪些誤區(qū)？

　　如實(shí)告知合規(guī)投保

　　對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)，購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，如實(shí)告知是一條鐵律，尤其是購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，更不能違反這一規(guī)定。在一些醫(yī)療險(xiǎn)拒賠案例中，一個(gè)典型原因就是投保人被保險(xiǎn)人在投保過(guò)程中未盡到如實(shí)告知義務(wù)，故意或者因?yàn)檫^(guò)失沒(méi)有提供一些投保要求的重要信息，如一些投保人在身體出現(xiàn)狀況后購(gòu)買保險(xiǎn)，卻未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，這就對(duì)其他誠(chéng)信客戶造成了不公。在這種情況下出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司通常會(huì)拒絕賠付?，F(xiàn)在，健康險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中通常都規(guī)定，不承保合同生效前的任何疾病或癥狀，目的就是為了避免客戶”帶病投保“的道德風(fēng)險(xiǎn)。”

　　當(dāng)然，保險(xiǎn)營(yíng)銷人員也要在展業(yè)過(guò)程中將保險(xiǎn)責(zé)任如實(shí)告知，不能為達(dá)到銷售目的而誤導(dǎo)客戶或進(jìn)行不實(shí)宣傳。在新保險(xiǎn)法頒布后，保險(xiǎn)公司在識(shí)別如實(shí)告知等方面也面臨更嚴(yán)格的規(guī)定。因此，也需加強(qiáng)對(duì)于銷售人員展業(yè)行為的管理，尤其要加強(qiáng)保單審核和售后回訪，確?？蛻舻耐侗Ｊ钦鎸?shí)意愿的反映，并向保險(xiǎn)公司提供真實(shí)有效的信息。

　　看清條款識(shí)別要點(diǎn)

　　生活中，常有些申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠的客戶在收到保險(xiǎn)公司的“拒賠通知”時(shí)大呼：“我不知道這個(gè)病不在承保范圍內(nèi)”“我不知道這屬于免賠額”……造成這種理賠預(yù)期“落差”的一個(gè)重要原因，就在于投保人對(duì)保險(xiǎn)條款的具體內(nèi)容沒(méi)了解清楚。

　　其實(shí)，為幫助投保人更好地認(rèn)識(shí)和購(gòu)買人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，保監(jiān)會(huì)一直提示投保人在填寫保單前，須認(rèn)真閱讀人身保險(xiǎn)投保提示書。尤其在選擇醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，更要特別注意產(chǎn)品的特性和具體的條款約定。中德安聯(lián)的理賠專家表示，消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品要特別注意時(shí)間和額度上的條款，因?yàn)檫@和出險(xiǎn)時(shí)的理賠有非常重要的關(guān)系。

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間上，要留意疾病觀察期和住院間隔期這兩個(gè)概念。一般說(shuō)，疾病觀察期為3-6個(gè)月。至于“住院間隔期”，需要特別指出的是，部分慢性疾病可能導(dǎo)致客戶一年內(nèi)多次住院，通常，若因同一原因兩次住院間隔時(shí)間不超過(guò)90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險(xiǎn)金，并以保額為限。

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)合約的額度上，要特別關(guān)注三個(gè)方面：其一，定額給付性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)按合同約定給付保險(xiǎn)金，與被保險(xiǎn)人是否獲得其他醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償無(wú)關(guān)；而對(duì)于費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司給付的保險(xiǎn)金會(huì)相應(yīng)扣除被保險(xiǎn)人從其他渠道所獲的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。其二，保險(xiǎn)公司通常會(huì)在醫(yī)療保險(xiǎn)合同中約定，“只對(duì)實(shí)際發(fā)生的必要且合理的”醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠償。其三，購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)要注意“免賠額”，這是保險(xiǎn)公司為限制保險(xiǎn)標(biāo)的的小額損失所引起的保險(xiǎn)金索賠，要求被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)部分損失的一種方法。若投保人的醫(yī)療費(fèi)用少于免賠額，則不能獲賠。

　　按需購(gòu)買快速理賠

　　消費(fèi)者投保醫(yī)療保險(xiǎn)，并非購(gòu)買一種產(chǎn)品就可涵蓋所有保險(xiǎn)責(zé)任。從產(chǎn)品種類看，醫(yī)療保險(xiǎn)包括普通醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)和特種疾病保險(xiǎn)。從給付性質(zhì)看，則分為定額給付性和費(fèi)用補(bǔ)償性產(chǎn)品。投保人要結(jié)合自己的實(shí)際需求經(jīng)濟(jì)條件已有的社保和醫(yī)療保障進(jìn)行全面的考慮，適當(dāng)?shù)剡x擇或補(bǔ)充產(chǎn)品。

　　同時(shí)，投保時(shí)要了解醫(yī)療保險(xiǎn)是否可以續(xù)保，一般一年期的補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)在續(xù)保時(shí)可能會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人在上一年度發(fā)生理賠的情況而重新核保，結(jié)果可能會(huì)增加保費(fèi)或被保險(xiǎn)公司拒保。如果沒(méi)有發(fā)生理賠，也會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人年齡的變化而增加保費(fèi)。目前市場(chǎng)上也有保證續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)，這類險(xiǎn)種不會(huì)在續(xù)保時(shí)再進(jìn)行核保，但通常對(duì)在承保期內(nèi)發(fā)生的賠付總額有所限制。

　　此外，對(duì)于出險(xiǎn)的客戶來(lái)說(shuō)，當(dāng)然希望保險(xiǎn)公司的理賠速度越快越好。目前，大部分保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)效方面都有規(guī)定，投保人可在理賠過(guò)程中及時(shí)就保險(xiǎn)資料是否齊全等問(wèn)題與保險(xiǎn)公司溝通，了解理賠進(jìn)度。中意人壽保險(xiǎn)專家建議，投保人申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠時(shí)注意以下三點(diǎn)，也會(huì)有助于提升理賠速度：一單據(jù)的正確性及遞交單據(jù)的時(shí)效性；二就醫(yī)的醫(yī)院是否屬于保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院范圍；三看清免賠額觀察期及間隔期的相關(guān)條款。

　　規(guī)避三大誤區(qū)

　　誤區(qū)一：羊毛出在羊身上

　　有些投保人認(rèn)為，醫(yī)療險(xiǎn)每年的理賠金額少于保費(fèi)，很不合算，所以，生病住院還得靠平時(shí)的積蓄。其實(shí)醫(yī)療險(xiǎn)的關(guān)鍵作用在于疾病風(fēng)險(xiǎn)的防范和轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)突發(fā)性的重大疾病，個(gè)人的抵御能力是有限的，因此，還是應(yīng)當(dāng)通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將自己承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

　　誤區(qū)二：只有患重疾，醫(yī)療險(xiǎn)才發(fā)揮作用

　　實(shí)際上，醫(yī)療險(xiǎn)并非只在投保人身患重疾才起作用。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，消費(fèi)者不僅面臨醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以外的開(kāi)支。此時(shí)，專門針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)就能為投保人分憂。至于津貼型醫(yī)療險(xiǎn)，無(wú)論投保人住院與否，都可對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼。

　　誤區(qū)三：年輕時(shí)買理賠少，年老時(shí)買保費(fèi)貴

　　其實(shí)，消費(fèi)者完全可以在年輕時(shí)未雨綢繆，做好終身醫(yī)療險(xiǎn)的規(guī)劃，年輕時(shí)交保費(fèi)，年老時(shí)就無(wú)后顧之憂。

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