職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目范圍是什么?
［編者按］ 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的規(guī)定，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可相應(yīng)調(diào)整。
參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付;屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付;屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)人法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用診療療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：(1)臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;(2)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目;(3)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄，既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平，做到科學(xué)合理，方便管理。
人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)組織制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。一基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。
各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。也可以采用準(zhǔn)人法，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。
各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際規(guī)定具體的個(gè)人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國(guó)家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測(cè)不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納人基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整j各省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄要在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)作相應(yīng)調(diào)整。
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