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太平洋保險車險理賠：理賠是否真需要原件？

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［編者按］如果案件的理賠是在未征得保險公司同意的情況下，由事故責(zé)任雙方協(xié)商賠付的，被保險人在向保險人主張保險金時，保險人要求被保險人提供相關(guān)損失證據(jù)原件進行核實

車險理賠難一直是消費者大聲疾呼的問題：投保時總會有一些霸王條款讓人覺得別扭，而理賠時更是有諸多霸王條款纏身。日前，因開車撞傷行人的小志（化名）在法院調(diào)解下賠償了對方60多萬，此后向 太平洋保險 廣東分公司索賠10萬商業(yè)三責(zé)險時，卻被該公司因無法提交第三方傷殘鑒定書、醫(yī)療費、交通費等單證原件或法院蓋章的復(fù)印件而拒賠。“我們的案件已經(jīng)過法院調(diào)解，對方家屬也將上述單證復(fù)印了一份給保險公司，為何還要我提供原件？”小志向記者抱怨道。

業(yè)內(nèi)人士指出，一般情況下業(yè)內(nèi)通常需要審核第三方的原件，這更符合審批條件，但有些公司也采取了適度放寬的做法，如果無法提供證據(jù)原件的，提交法院判決書和調(diào)解書也可以理賠。廣東經(jīng)國律師事務(wù)所律師彭大成指出，本案是通過法院訴訟進行理賠的，而法院的生效法律文書足以構(gòu)成被保險人向保險人主張商業(yè)三責(zé)險的事實根據(jù)及法律依據(jù)。

案件回放：事主索賠三者險遭為難

2010年6月11日，小志駕車從海珠區(qū)新滘東路自東向西行駛，在赤沙牌坊附近撞到橫穿馬路的小美（化名），致使其顱腦嚴(yán)重?fù)p傷。事后交警部門認(rèn)定小志承擔(dān)50%責(zé)任。同年7月，小美家屬將小志及為其車輛承保的太平洋保險廣東分公司告上法庭。同年9月3日，經(jīng)法院判決，小志賠償小美事發(fā)至8月19日期間產(chǎn)生的各項費用共78000元，太保廣東分公司則賠償18384.87元。

由于事后在醫(yī)院治療中的小美一直處于昏迷狀態(tài)，小美的家屬再次起訴。2011年12月6日，經(jīng)法院庭內(nèi)調(diào)解達成協(xié)議：小志于3日內(nèi)一次性賠償小美及其家屬共60多萬元，太保廣東分公司則賠償91615.13元，法院并制作了書面的《民事調(diào)解書》。小志也在調(diào)解書所約定的期限內(nèi)向小美家屬支付了全部賠償款。

雖然小志已了結(jié)與小美的一切權(quán)利義務(wù)，但與太保廣東分公司的法律關(guān)系卻未了。近日，因曾向太保廣東分公司購買了10萬元商業(yè)三責(zé)險，小志事后委托其律師向太保廣東分公司提出索賠，但意外的是，太保廣東分公司理賠部大堂經(jīng)理卻要求其提供小美住院所產(chǎn)生的各項費用發(fā)票原件、評殘鑒定書原件等涉案證據(jù)原件，或經(jīng)法院蓋章的復(fù)印件才能進行理賠。否則，太保廣東分公司將拒絕支付第三者商業(yè)責(zé)任保險金。

對此，小志委屈地告訴記者，因為小美住院所產(chǎn)生的各項費用發(fā)票原件、評殘鑒定書原件都在小美家屬手中，他們不愿意提供給我，因此要獲得這些原件具有相當(dāng)難度，但保險公司不顧實際情況，以此為借口，拒絕賠償?shù)谌哓?zé)任險，顯然是不合情理的。

太?；貞?yīng)：將依客戶需求協(xié)商解決

太保廣東分公司辦公室主任李京在回復(fù)信息時報記者采訪時表示，根據(jù)保險合同約定，客戶辦理商業(yè)第三者責(zé)任險索賠時，需要提供相關(guān)索賠資料原件以便核對。此外，由于本案在法院審理中只涉及交強險賠付部分，其證據(jù)材料也主要針對交強險，與辦理商業(yè)三責(zé)險理賠所需的材料有一定出入。因此，保險公司要求客戶提供相應(yīng)的材料原件以供核對。

“根據(jù)本案的實際情況，客戶提供相關(guān)資料原件確有較大困難，我公司從客戶需求的角度出發(fā)，經(jīng)與客戶協(xié)商后，現(xiàn)客戶只需提供必要的判決書、賠付證明等資料就可以辦理商業(yè)三責(zé)險理賠手續(xù)。”李京表示。

律師觀點：原件已被法院認(rèn)定有效

廣東經(jīng)國律師事務(wù)所律師彭大成指出，如果案件的理賠是在未征得保險公司同意的情況下，由事故責(zé)任雙方協(xié)商賠付的，被保險人在向保險人主張保險金時，保險人要求被保險人提供相關(guān)損失證據(jù)原件進行核實，符合民法關(guān)于“公平、誠實信用”原則的規(guī)定。但本案是通過法院訴訟進行理賠的，商業(yè)三責(zé)險所涉及的理賠事實及賠償金額的所有證據(jù)原件已經(jīng)太保廣東分公司法庭庭審質(zhì)證，并被法院生效法律文書所認(rèn)定。法院的生效法律文書足以構(gòu)成被保險人向保險人主張商業(yè)三責(zé)險的事實根據(jù)及法律依據(jù)。

而且，太保廣東分公司要求被保險人提供相關(guān)證據(jù)原件，或經(jīng)法院蓋章認(rèn)可的復(fù)印件是無法律依據(jù)的，在現(xiàn)實中也無法實現(xiàn)或者說是很難實現(xiàn)的。在法律的角度上來講，本案小美并無將損失金額所涉及證據(jù)原件交付給被保險人的法律義務(wù)。彭律師還表示，本案在該保險公司拒絕理賠的情況下，作為被保險人只能再次起訴認(rèn)定已經(jīng)過法院認(rèn)定的事實，這不僅增加了被保險人的理賠成本，也嚴(yán)重浪費國家司法資源；違背了民法關(guān)于“公平、誠實信用”原則的規(guī)定，與《消費者權(quán)益保護法》，以及中國保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于做好保險消費者權(quán)益保護工作的通知》的規(guī)定背道而馳，同時也不利于和諧社會的建設(shè)。

現(xiàn)狀探討

理賠是否真需要原件各家要求不一需規(guī)范

為什么在理賠第三者責(zé)任險時，保險公司要求提供第三方住院所產(chǎn)生的各項費用發(fā)票原件，以及評殘鑒定書原件？是否所有保險公司都是這樣硬性規(guī)定的？記者就此案致電平安和陽光車險客戶熱線咨詢，據(jù)兩公司理賠人員稱，對于上述案例，平安和陽光保險公司的做法均要求提交相關(guān)證據(jù)原件或法院蓋章的復(fù)印件。不過，據(jù)人保熱線客服稱，就此案來說，如果無法提供證據(jù)原件的，提交法院判決書和調(diào)解書也可以理賠。

對此，彭律師表示，保險公司經(jīng)常將不合理的理賠門檻解釋為行業(yè)規(guī)則，并強加給消費者接受，此類霸王規(guī)定嚴(yán)重侵害了保險產(chǎn)品消費者的合法權(quán)益，導(dǎo)致保險公司、投保人、被保險人法律關(guān)系的畸形發(fā)展。因此，彭律師建議，中國保監(jiān)會及各級工商行政管理部門應(yīng)出臺書面的理賠法律條文，規(guī)范保險業(yè)的理賠程序，保護投保人的合法權(quán)益，促使保險市場健康發(fā)展。保險公司也應(yīng)誠信經(jīng)營，在消費者的心目中重塑保險業(yè)的良好形象。

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