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蘇州職工醫(yī)療保險參保人員門診就醫(yī)
［編者按］ 1.在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診時符合規(guī)定的門診費用;
一、門診費用范圍
1.在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診時符合規(guī)定的門診費用;
2.在本市定點零售藥店購買醫(yī)療保險藥品目錄中的非處方用藥或持醫(yī)保專用處方購買處方藥的費用。
二、就醫(yī)程序
職工醫(yī)療保險參保人員持《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》，自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或定點零售藥店購藥。
三、結(jié)付辦法
1.符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用(不含門診特定項目醫(yī)療費用)先從個人賬戶中支付。個人賬戶用完后，每一結(jié)算年度(每年4月至次年3月)內(nèi)，在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、“協(xié)保”人員、領取失業(yè)保險金人員，下同)個人自負600元、退休人員個人自負400元后，在規(guī)定限額內(nèi)(在職職工2500元、退休人員3000元)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付，其中：在市區(qū)B級及以上定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、門診部(所)、單位衛(wèi)生所發(fā)生的門診費用，按在職職工80%、退休人員90%的標準結(jié)付;在市區(qū)其他B級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的門診費用，按在職職工60%、退休人員70%的標準結(jié)付。
2.辦妥相應診斷認定及登記確認手續(xù)后發(fā)生的門診特定項目醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付。門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)藥物治療、血友病藥物治療、再生障礙性貧血藥物治療、單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入手術、家庭病床。
3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生準字號藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項目醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)付后，個人賬戶往年結(jié)余金額超過6000元且上述醫(yī)療費用中有自費費用的，自費部分直接自動從個人賬戶往年結(jié)余金額6000元以上部分中支付。
四、注意事項
1.參保人員門診就醫(yī)配藥時，不論醫(yī)保個人賬戶金額是否用完，都必須攜帶《社會保險卡》等就醫(yī)證卡，通過劃卡記錄本人醫(yī)療費用發(fā)生情況和累計情況，以免影響補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等待遇的享受。
2.除上述規(guī)定以外的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。對符合實時醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫(yī)療救助申報登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助(公惠)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在享受上述醫(yī)療保險待遇的基礎上，自負部分每一結(jié)算年度在2000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按80%的比例補助;經(jīng)批準享受惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療門診特定項目醫(yī)療待遇的參保人員，每一結(jié)算年度在2000元以上的自負部分還可由醫(yī)療救助資金按70%的比例補助。
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