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健康險(xiǎn)理賠案例:有“病史”不如實(shí)告知保險(xiǎn)公司可拒賠?

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［編者按］隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，很多人為人身或財(cái)物買(mǎi)保險(xiǎn)。然而，當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)，投保人與保險(xiǎn)公司經(jīng)常是“公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理”。

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，很多人為人身或財(cái)物買(mǎi)保險(xiǎn)。然而，當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)，投保人與保險(xiǎn)公司經(jīng)常是“公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理”。近日，龍湖區(qū)人民法院審結(jié)了這么一起案件，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)就在于投保人所患的疾病是否有如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，又是否屬于保險(xiǎn)公司理賠的范圍。

　　投保人生病向保險(xiǎn)公司索賠

　　原告隋某投保了一份終身保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)。合同簽訂后，隋某按約定每年向保險(xiǎn)公司繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。之后，隋某因頭痛等癥狀被送入醫(yī)院治療，治療終結(jié)后，隋某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司向醫(yī)院調(diào)查隋某既往病史，查到在隋某的住院病歷中住院記錄寫(xiě)有“約5年前有"冠心病、竇性早搏"病史”。因此，保險(xiǎn)公司向隋某支付附加住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)的津貼，但對(duì)于終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司沒(méi)有理賠。為此，隋某向法院提起訴訟。

　　有“病史”就不是如實(shí)告知？

　　隋某訴稱(chēng)：根據(jù)兩份合同的第四條約定，合同生效之日起180日后，如隋某發(fā)生合同約定的重大疾病的，保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)金額的2倍支付隋某保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司的行為已構(gòu)成違約，侵害了隋某的合法權(quán)益。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，隋某提交的住院病歷中的住院記錄寫(xiě)有“約5年前有"冠心病、竇性早搏"病史”，是隋某故意隱瞞冠心病的病史，并認(rèn)為隋某“腦出血”不屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍，因而拒絕理賠。

　　雙方保險(xiǎn)合同合法有效

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，合同合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格按合同約定履行各自的義務(wù)。對(duì)于隋某是否履行如實(shí)告知義務(wù)。法院認(rèn)為，雖然隋某的住院病歷記錄中有病史，但這僅僅是間接證據(jù)，不能證明隋某在投保前就患冠心??；其次，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及保險(xiǎn)條款均規(guī)定投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)或過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同或不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但是，本案保險(xiǎn)公司在調(diào)查隋某既往病史后并沒(méi)有提出解除合同，而且向隋某支付了附加住院醫(yī)療生活津貼。由此得知，保險(xiǎn)公司不認(rèn)為隋某在投保時(shí)存在故意不履行如實(shí)告知義務(wù)或過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)。綜上，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)隋某故意隱瞞冠心病的病史，沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)，理由不充分，證據(jù)不足，不予采納。

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)按規(guī)定承擔(dān)責(zé)任

　　此外，本案爭(zhēng)議的還在于隋某所患疾病是否屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任的問(wèn)題。法院認(rèn)為，《終身保險(xiǎn)條款》在第二十三條釋義中將重大疾病限定為十種，其中第三種是“腦中風(fēng)”，通常理解“腦中風(fēng)”是臨床醫(yī)學(xué)上的“腦中風(fēng)”，而合同注釋中的描述卻將腦中風(fēng)限定為“腦中風(fēng)后遺癥”，就將通常理解的“腦中風(fēng)”范圍縮小為“腦中風(fēng)后遺癥”，從而擴(kuò)大了保險(xiǎn)公司的免責(zé)范圍，縮小了理賠范圍。由于“腦中風(fēng)”和“腦中風(fēng)后遺癥”是兩個(gè)不同的概念，保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明其對(duì)上述內(nèi)容對(duì)隋某作了明確說(shuō)明，故保險(xiǎn)公司主張隋某所患腦中風(fēng)不屬于保險(xiǎn)公司的理賠范圍，理由依據(jù)不足，依法應(yīng)予駁回。最終，法院判決保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

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