健康保險(xiǎn)理賠之住院醫(yī)療保險(xiǎn)金如何計(jì)算
［編者按］ 不少住院津貼型的醫(yī)療保險(xiǎn)都會(huì)約定免賠天數(shù)，通常不會(huì)超過3天。對(duì)此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，這是加強(qiáng)被保險(xiǎn)人自我管理能力的一種要求，如果沒有設(shè)定免賠天數(shù)
周女士于2001年投保某保險(xiǎn)公司的兩全保險(xiǎn)，并附加保額1萬元、給付比例70%的個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)和20元一天的住院津貼保險(xiǎn)。今年3月10日，周女士因急性化膿闌尾炎住院治療，并進(jìn)行了闌尾切除手術(shù)。住院期間共支付醫(yī)藥費(fèi)7632.5元，其中床位費(fèi)500元，醫(yī)保外自付費(fèi)用236.55元。
3月21日，周女士出院后立即向保險(xiǎn)公司遞交了理賠申請(qǐng)和各類單據(jù)。按照周女士的計(jì)算方式：保險(xiǎn)公司理賠金額應(yīng)該是全部醫(yī)療費(fèi)用的70%，即5342.75元，再加上12天的住院津貼240元，總共5582.75元?？杀ｋU(xiǎn)公司實(shí)際賠付和周女士的預(yù)估相差近千元。
該保險(xiǎn)公司的理賠人員表示，并不是被保險(xiǎn)人所有的醫(yī)療費(fèi)用都能獲得保險(xiǎn)理賠。在住院天數(shù)的計(jì)算上，保險(xiǎn)公司認(rèn)定周女士從3月10日入院到21日出院，共計(jì)住院11天，再扣除3天的絕對(duì)免賠，因此實(shí)際賠付金額為160元。在醫(yī)療費(fèi)用方面，醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠項(xiàng)目通常需要扣除床位費(fèi)、醫(yī)保范圍外自付費(fèi)用和免賠額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，再乘以約定的給付比例。
據(jù)了解，不少住院津貼型的醫(yī)療保險(xiǎn)都會(huì)約定免賠天數(shù)，通常不會(huì)超過3天。對(duì)此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，這是加強(qiáng)被保險(xiǎn)人自我管理能力的一種要求，如果沒有設(shè)定免賠天數(shù)，那么很可能造成醫(yī)療資源和保險(xiǎn)資源的雙重浪費(fèi)。這種免賠天數(shù)以一年為限，當(dāng)被保險(xiǎn)人一年中第二次住院，將不受免賠影響。
可惜的是，周女士當(dāng)初在計(jì)算理賠金額時(shí)，沒有認(rèn)真閱讀條款，也沒有到保險(xiǎn)公司進(jìn)行任何咨詢。
由于絕大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相同，因此被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)保外治療費(fèi)用都是無法獲得理賠的。同時(shí)，被保險(xiǎn)人在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)候，要記得去符合保險(xiǎn)條款規(guī)定或者保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行治療，否則可能遭到全額拒賠。
本刊要提醒消費(fèi)者：購買醫(yī)療保險(xiǎn)的作用在于補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，但投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不一定可以獲得全部醫(yī)療費(fèi)用的理賠。作為中高收入人群來說，投保醫(yī)療保險(xiǎn)還可以減輕誤工造成的損失。一些高檔的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)范圍不僅涵蓋社保和自費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用，而且給付比例高達(dá)90%-100%，附加每日住院津貼保險(xiǎn)可彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人住院期間的收入損失。
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