買了重疾險和壽險 得了四種重病險公司拒賠
［編者按］ 40歲的市民王先生不幸被醫(yī)院查出患有腦梗死、糖尿病等重癥疾病，此前他曾向保險公司投保終身壽險及終身重大疾病險。然而，當(dāng)他和家人向保險公司提出理賠時，卻遭到拒絕，理由是王先生在投保前故意隱瞞病情。
40歲的市民王先生不幸被醫(yī)院查出患有腦梗死、糖尿病等重癥疾病，此前他曾向保險公司投保終身壽險及終身重大疾病險。然而，當(dāng)他和家人向保險公司提出理賠時，卻遭到拒絕，理由是王先生在投保前故意隱瞞病情。
一怒之下，王先生與保險公司對簿公堂，打起了耗時半年之久的官司。昨天上午，從亭湖區(qū)人民法院傳來消息稱，經(jīng)過鹽城市中級人民法院審理，決定維持原判：判決被告保險公司給付原告王先生保險金4萬元。
得了四種重病，保險公司拒絕理賠
這場保險合同糾紛發(fā)生于2008年9月25日。
當(dāng)時，王先生作為投保人和被保險人在某保險股份有限公司江蘇分公司(以下簡稱：保險公司)投保了一種終身壽險及終身重大疾病險，保險金額分別為12萬元和4萬元，保險期限為終身，年交保險費6000元。保險合同生效日為：2008年9月29日。保險合同簽訂后，王先生按約定繳納了保費。
誰知，天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。在投保期間，王先生經(jīng)市三院診斷患有：腦干梗塞后遺癥(腦梗死)、2型糖尿病、高血壓病3級、高脂血癥，由于病情過重，不久王先生便癱瘓了。為了盡快籌集足夠的資金，用于治病。2011年3月3日，經(jīng)王先生本人申請，向保險公司提出理賠。出乎意料的是，保險公司卻于同月11日作出了一個讓他和全家人沒有想到的決定。
“他們作出了三個決定：一、歉難給付保險金；二、解除保險合同；三、退還被保險人所交保費12000元。理由是我在投保前故意隱瞞病情。”王先生說，全家人在對此決定深表震驚、不予認(rèn)可，遂于2011年6月30日訴至亭湖區(qū)人民法院，要求被告保險公司按照保險合同的約定，給付附加險保險金4萬元。
結(jié)果在幾次遭到拒賠后，雙方鬧到了法院。在該案審理期間，亭湖區(qū)人民法院進行了認(rèn)真仔細的調(diào)查。經(jīng)法院查明發(fā)現(xiàn)，市三院對原告王先生所診斷的“腦干梗塞后遺癥(腦梗死)、2型糖尿病、高血壓病3級、高脂血癥”，屬于保險條款約定的重大疾病范圍。
與此同時，亭湖區(qū)人民法院還向保險公司經(jīng)辦該筆保險業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)員林某作了調(diào)查。據(jù)目前仍在該保險公司工作的林某證實：王先生原本并不想投保；王先生在投保時，林某也沒有詢問王先生是否身患疾病。面對該項證據(jù)，經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證，雙方對其真實性均無異議。
告知或詢問病情，應(yīng)是誰的義務(wù)？
法院審理認(rèn)為：對于王先生作為投保人是否履行如實告知義務(wù)問題，《中華人民共和國保險法》中規(guī)定，“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知”。
也就是說，法律對詢問和告知的規(guī)定是有一定順序的，保險人應(yīng)先向投保人詢問，投保人根據(jù)保險人詢問的范圍履行告知義務(wù)。而在該案中，在訂立保險合同時，被告保險公司就被保險人的有關(guān)“詢問事項”未提供證據(jù)證明其已向投保人履行詢問義務(wù)，所以不能認(rèn)定投保人不履行如實告知義務(wù)，被告保險公司對此應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
那么，被保險人王先生所患疾病是否應(yīng)認(rèn)定為：保險事故以及被告保險公司于2011年3月11日所作出的“解除保險合同；退還原告所交保費12000元”的理賠決定符合保險法中的相關(guān)規(guī)定呢？
對此疑問，亭湖區(qū)人民法院相關(guān)人士表示，根據(jù)《中華人民共和國保險法》的規(guī)定，保險人對保險合同的解除權(quán)，是“自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”
同時，在該案中，原告王先生作為人身保險合同投保人和被保險人在被告處投保了終身壽險及終身重大疾病險，按約定向被告人交納了保費，又屬于保險條款約定的重要疾病范圍，并且保險合同生效日為2008年9月29日，被告則于2011年3月11日作出拒賠決定，即自合同成立之日起至被告作出拒賠決定之日止，已經(jīng)超過法律規(guī)定的二年期限。所以，依照法律規(guī)定，被保險人王先生所患疾病應(yīng)認(rèn)定為保險事故。
而被告保險公司辯稱，有權(quán)解除保險合同不符合法律規(guī)定，法院對此辯解理由不予采納。另外，由于被告保險公司未能履行賠付義務(wù)，其行為已經(jīng)構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。綜上所述，原告王先生要求被告保險公司按照保險合同的約定給付附加險保險金4萬元，符合法律規(guī)定，其訴訟請求依法應(yīng)予支持。
二審維持原判，保險公司賠4萬
一審宣判后，被告保險公司不服，遂向鹽城市中級人民法院提起上訴稱，請求二審法院查明事實，依法作出公正裁決。
他們的理由是：一、原審法院查明事實不清，被上訴人王先生在投保前就患有冠心病、2型糖尿病、高血壓病3級在市三院治療，但其隱瞞病情，在投保單上均否認(rèn)其有前述病情；二、一審法院認(rèn)為上訴人未履行告知義務(wù)是錯誤的。投保單經(jīng)被上訴人簽字確認(rèn)，而該投保單中列出了多條詢問被上訴人是否曾患有冠心病等病的情況，被上訴人均填的“否”，這已能充公說明上訴人對被上訴人進行了詢問；三、一審法院認(rèn)為上訴人解除合同超過兩年的時效，是適用法律錯誤。
可是，經(jīng)過鹽城市中級人民法院再次審理后，于近日作出了維持原判的判決。該院認(rèn)為，首先，原審法院向保險公司的該筆業(yè)務(wù)經(jīng)辦人林某作調(diào)查時，林某明確陳述在王先生投保過程中，其沒有詢問王先生是否患病，林某的證言應(yīng)作為本案保險公司沒有履行詢問義務(wù)的證據(jù)，在保險公司沒有履行詢問義務(wù)的情況下，不能認(rèn)定王先生隱瞞其過往病史；其次，王先生在投保前患有高血壓病3級等疾病，但他現(xiàn)在所患“腦干梗塞后遺癥(腦梗死)”是否是由該疾病引起？并無充分證據(jù)證實。
因此，市中級人民法院審理認(rèn)為，在現(xiàn)有證據(jù)不能認(rèn)定王先生故意未履行如實告知義務(wù)的情況下，保險公司與王先生簽訂的保險合同，保險公司不得單方解除。保險公司在保險事故出現(xiàn)時，以王先生隱瞞過往病史為由，要求解除保險合同有違民事活動應(yīng)遵循的誠實信用原則。故原審判決并無不當(dāng)，上訴人保險公司的上訴理由均不能成立。
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