團(tuán)體意外險(xiǎn)：此案理賠是否合理
［編者按］ 交通事故調(diào)解結(jié)案后，公路養(yǎng)護(hù)有限公司就其投保的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，向某保險(xiǎn)公司索賠。
6月28日，某公路養(yǎng)護(hù)有限公司就其承包的某路面整修工程，按工程造價(jià)方式向某保險(xiǎn)公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其中每人每次事故保險(xiǎn)金額10萬元；并附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，其中每人每次事故保險(xiǎn)金額1萬元。保險(xiǎn)期限為2006年6月29日至2007年6月28日，保險(xiǎn)合同無受益人約定條款。
7月28日，該公路養(yǎng)護(hù)有限公司路面整修工程施工部人員某A在現(xiàn)場施工過程中，不幸被一重型貨車某B車輛碰撞而受傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡，期間發(fā)生搶救醫(yī)療費(fèi)用4萬多元。事故發(fā)生后，該公路養(yǎng)護(hù)有限公司某路面整修工程項(xiàng)目經(jīng)理部與某A的家屬簽訂了賠償協(xié)議，該公司賠償給死者某A家屬包括喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、子女撫養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)及家屬生活補(bǔ)助費(fèi)等共22萬元，余下的交通事故賠償款由公司方獲得。根據(jù)交警責(zé)任認(rèn)定書，某A負(fù)本次事故的同等責(zé)任。調(diào)解時(shí)，交通事故第三者某B車輛的駕駛?cè)顺袚?dān)本次事故全部費(fèi)用的60%，即向公路養(yǎng)護(hù)有限公司支付12萬多元。
交通事故調(diào)解結(jié)案后，公路養(yǎng)護(hù)有限公司就其投保的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，向某保險(xiǎn)公司索賠。某保險(xiǎn)公司接到該公路養(yǎng)護(hù)有限公司的索賠通知書后，認(rèn)為事故發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間、保險(xiǎn)責(zé)任都符合保險(xiǎn)合同約定的條件，但對索賠申請人身份、保險(xiǎn)賠款適用原則、保險(xiǎn)賠款金額多少產(chǎn)生了不同意見。經(jīng)與客戶多次協(xié)商，最后本案采用損失補(bǔ)償原則，同意按該公路養(yǎng)護(hù)有限公司已賠償給死者某A家屬的22萬元，減去某B車輛的駕駛?cè)顺袚?dān)的12萬元，以10萬元向該公路養(yǎng)護(hù)有限公司進(jìn)行賠付，并簽訂賠付協(xié)議書。
雖然本保險(xiǎn)賠償案件經(jīng)過協(xié)商后進(jìn)行賠付，名義上已經(jīng)結(jié)案了，但筆者認(rèn)為，本案仍然留給我們一些思考。
一是索賠申請人是否正確？
本案中，公路養(yǎng)護(hù)有限公司作為投保人，有無索賠申請權(quán)？根據(jù)某保險(xiǎn)公司的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》的釋義，索賠申請人“就本保險(xiǎn)合同的身故保險(xiǎn)金而言，是指受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人或依法享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的其他自然人”。由于本保險(xiǎn)合同未簽訂受益人約定條款，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十四條之規(guī)定，被保險(xiǎn)人死亡后，由于沒有指定受益人，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的繼承人履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。因此，筆者認(rèn)為本案的索賠申請人應(yīng)為死者某A的繼承人，而非該公路養(yǎng)護(hù)有限公司。
二是損失補(bǔ)償原則適用是否妥當(dāng)？
本案在理賠過程中，適用損失補(bǔ)償原則進(jìn)行賠付。而損失補(bǔ)償原則是指當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)人處得到的賠償應(yīng)正好填補(bǔ)被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故所造成的保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)的損失，確保被保險(xiǎn)人在經(jīng)濟(jì)上恢復(fù)到受損前的狀態(tài)，但不允許被保險(xiǎn)人因損失獲得額外的利益。
意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)合同的范疇，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第六十八條“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，本保險(xiǎn)合同的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)并不適用損失補(bǔ)償原則；至于附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，如果適用給付原則，則被保險(xiǎn)人可以通過保險(xiǎn)獲得額外利益，因而，雖然《保險(xiǎn)法》或本保險(xiǎn)合同條款中未明確規(guī)定是否適用損失補(bǔ)償原則，但保險(xiǎn)實(shí)踐中普遍使用損失補(bǔ)償原則。因此，在本案中，建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)適用給付原則，附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)則適用損失補(bǔ)償原則。
三是賠款計(jì)算是否正確？
本案由于確認(rèn)公路養(yǎng)護(hù)有限公司為索賠申請人，并按照損失補(bǔ)償原則的精神，即不允許被保險(xiǎn)人因損失獲得額外的利益，最終的賠款計(jì)算結(jié)果為10萬元。但筆者認(rèn)為，本案的賠款計(jì)算結(jié)果應(yīng)該是：建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)適用給付原則，按每人每次事故保險(xiǎn)金額10萬元給付；附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，適用損失補(bǔ)償原則，由于4萬元*（1-60%）=1.6萬元，大于每人每次事故保險(xiǎn)金額1萬元，按1萬元賠付，總賠款金額為11萬元。
綜上所述，筆者認(rèn)為本案的正確處理應(yīng)當(dāng)是由死者某A的繼承人或死者某A的繼承人書面委托某公路養(yǎng)護(hù)有限公司向某保險(xiǎn)公司索賠；保險(xiǎn)公司按照損失補(bǔ)償原則和給付原則，將11萬元賠款支付給死者某A的繼承人。退一步而言，如果某公路養(yǎng)護(hù)有限公司投保的本意是希望公司成為受益人，就必須在投保時(shí)取得被保險(xiǎn)人同意某公路養(yǎng)護(hù)有限公司為受益人的書面聲明，并在投保單和保險(xiǎn)單中約定；保險(xiǎn)公司在賠償時(shí)，仍然適用損失補(bǔ)償原則和給付原則，進(jìn)行保險(xiǎn)賠償。
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