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        為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，保護消費者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）。

　　為指導(dǎo)保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。    

　　根據(jù)重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

 

　　1 適用范圍

　　本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。

　　2 使用原則

　　2.1 保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

　　2.2 根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。

　　2.3 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應(yīng)當(dāng)對二者予以區(qū)別說明。

　　2.4 保險公司設(shè)定重大疾病保險除外責(zé)任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。

　　3 重大疾病保險條款的相關(guān)規(guī)定

　　重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。

　　3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義

　　被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。

　　3.1.1 惡性腫瘤

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

　　下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

　?。?）原位癌；

　　（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；

　　（3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

　?。?）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；

　?。?）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；

　?。?）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。

　　3.1.2 急性心肌梗塞

　　指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：

　　（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；

　　（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；

　?。?）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；

　?。?）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。

　　3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥

　　指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　?。?）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

　?。?）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

　　重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

　　造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。

　　3.1.5 冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）

　　指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

　　冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

　　指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

　　3.1.7 多個肢體缺失

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

　　3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：

　?。?）重度黃疸或黃疸迅速加重；

　?。?）肝性腦??；

　?。?）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

　　（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

　　3.1.9 良性腦腫瘤

　　指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：

　?。?）實際實施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；

　?。?）實際實施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。

　　腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期

　　指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

　?。?）持續(xù)性黃疸；

　　（2）腹水；

　?。?）肝性腦病；

　?。?）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

　　因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

　　指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　?。?）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

　?。?）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　?。?）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。


　　3.1.12 深度昏迷

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。

　　因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.13 雙耳失聰

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.14 雙目失明

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

　?。?）眼球缺失或摘除；

　?。?）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；

　?。?）視野半徑小于5度。

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.15 癱瘓

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

　　3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)

　　指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

　　3.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病

　　指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.18 嚴(yán)重腦損傷

　　指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　?。?）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

　?。?）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　3.1.19 嚴(yán)重帕金森病

　　是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：

　　（1）藥物治療無法控制病情；

　?。?）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

　　指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。

　　3.1.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓

　　指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。

　　3.1.22 嚴(yán)重運動神經(jīng)元病

　　是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.23 語言能力喪失

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

　　精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。


　　3.1.24 重型再生障礙性貧血

　　指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

　　（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；

　?。?）外周血象須具備以下三項條件：

　?、?中性粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L ；

　?、?網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％；

　?、?血小板絕對值≤20×109/L。

　　3.1.25 主動脈手術(shù)

　　指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

　　動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

　　3.2 重大疾病保險的除外責(zé)任

　　因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任：

　　3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

　　3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；

　　3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品；

　　3.2.4 被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；

　　3.2.5 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；

　　3.2.6 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　　3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；

　　3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　3.3 術(shù)語釋義

　　3.3.1 六項基本日常生活活動

　　六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

　　3.3.2 肢體機能完全喪失

　　指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。

　　3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

　　語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

　　咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

　　3.3.4 永久不可逆

　　指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

　　3.3.5 ?？漆t(yī)生

　　?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

　　3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

　　艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

　　在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

　　3.3.7遺傳性疾病

　　指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

　　3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

　　指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。


　　4 重大疾病保險宣傳材料的相關(guān)規(guī)定

　　在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。

　　4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤

　　4.2 急性心肌梗塞

　　4.3 腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙

　　4.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)

　　4.5 冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)

　　4.6 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)

　　4.7 多個肢體缺失——完全性斷離

　　4.8 急性或亞急性重癥肝炎

　　4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療

　　4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致

　　4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙

　　4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致

　　4.13 雙耳失聰——永久不可逆

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.14 雙目失明——永久不可逆

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.15 癱瘓——永久完全

　　4.16 心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)

　　4.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.18 嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙

　　4.19 嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20％

　　4.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)

　　4.22 嚴(yán)重運動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.23 語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月

　　注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明

　　4.24 重型再生障礙性貧血

　　4.25 主動脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)

　　5 附則

　　5.1 中國保險行業(yè)協(xié)會建立常設(shè)機構(gòu)，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫(yī)療實踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。

　　5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。

　　5.3 本規(guī)范由中國保險行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)解釋。